Das einheitliche Abrechnungsformular UB-04 ist das Standardantragsformular, das jeder institutionelle Anbieter für die Abrechnung von medizinischen und psychischen Angaben verwenden kann. Es wird mit roter Tinte auf weißem Standardpapier gedruckt. Obwohl das Formular von den Centers for Medicare und Medicaid (CMS) entwickelt wurde, ist es zum Standardformular geworden, das von allen Versicherungsträgern verwendet wird.
Die American Hospital Association besitzt das Urheberrecht am offiziellen UB-04-Handbuch für Datenspezifikationen, das Informationen enthält, die vom National Uniform Billing Committee übernommen wurden.
Heldenbilder / Getty ImagesWer kann Ansprüche mit dem UB-04 in Rechnung stellen?
Jeder institutionelle Anbieter kann die UB-04 zur Abrechnung von medizinischen Ansprüchen verwenden. Das beinhaltet:
- Gemeindezentren für psychische Gesundheit
- Umfassende ambulante Rehabilitationseinrichtungen
- Krankenhäuser mit kritischem Zugang
- Einrichtungen für Nierenerkrankungen im Endstadium
- Bundesweit qualifizierte Gesundheitszentren
- Histokompatibilitätslabors
- Häusliche Gesundheitsbehörden
- Hospize
- Krankenhäuser
- Indische Gesundheitseinrichtungen
- Organbeschaffungsorganisationen
- Ambulante Physiotherapie
- Ergotherapie
- Sprachpathologiedienste
- Religiöse nichtmedizinische Gesundheitseinrichtungen
- Ländliche Gesundheitskliniken
- Qualifizierte Pflegeeinrichtungen
Tipps zur Vorbereitung des UB-04
Gehen Sie wie folgt vor, um das Formular genau und vollständig auszufüllen:
- Erkundigen Sie sich bei jedem Versicherungszahler, welche Daten erforderlich sind.
- Stellen Sie sicher, dass alle Daten korrekt und genau in die richtigen Felder eingegeben wurden.
- Geben Sie die Versicherungsinformationen einschließlich des Namens des Patienten genau so ein, wie sie auf der Versicherungskarte angegeben sind.
- Verwenden Sie bei Bedarf die richtigen Diagnosecodes (ICD-10) und Verfahrenscodes (CPT / HCPCS) mit Modifikatoren.
- Verwenden Sie nur die physische Adresse für das Feld Standort der Serviceeinrichtung.
- Geben Sie gegebenenfalls Informationen zum National Provider Identifier (NPI) an.
Detaillierte Anweisungen finden Sie unter www.cms.gov oder www.nubc.org.
Felder der UB-04
Es gibt 81 Felder oder Zeilen auf einem UB-04. Sie werden als Form Locators oder "FL" bezeichnet. Jeder Formularfinder hat einen eindeutigen Zweck:
- Formularfinder 1: Name des Rechnungsanbieters, Straße, Stadt, Bundesland, Postleitzahl, Telefon, Fax und Landesvorwahl
- Formularfinder 2: Name, Adresse, Stadt, Bundesland, Postleitzahl und ID des Abrechnungsanbieters, falls dieser von Feld 1 abweicht
- Formularfinder 3: Patientenkontrollnummer und Nummer der Krankenakte für Ihre Einrichtung
- Formularfinder 4: Art der Rechnung (TOB). Dies ist ein vierstelliger Code, der gemäß den Richtlinien des National Uniform Billing Committee mit Null beginnt.
- Formularfinder 5: Steuernummer für Ihre Einrichtung
- Formularfinder 6: Erklärung von und bis zu den Daten für die auf dem Anspruch abgedeckte Dienstleistung im Format MMTTJJ (Monat, Datum, Jahr).
- Formularfinder 7: Anzahl der administrativ erforderlichen Tage
- Formularfinder 8: Patientenname im Format Last, First, MI
- Formularfinder 9: Adresse, Straße, Bundesland, Postleitzahl und Landesvorwahl des Patienten
- Formularfinder 10: Geburtsdatum des Patienten im Format MMDDCCYY (Monat, Tag, Jahrhundert, Jahr)
- Formularfinder 11: Patientengeschlecht (M, F oder U)
- Formularfinder 12: Zulassungsdatum im MMDDCCYY-Format
- Formularfinder 13: Eintrittsstunde mit zweistelligem Code von 00 für Mitternacht bis 23 für 23 Uhr.
- Formularfinder 14: Art des Besuchs: 1 für Notfälle, 2 für Notfälle, 3 für Wahlfächer, 4 für Neugeborene, 5 für Traumata, 9 für nicht verfügbare Informationen.
- Formularfinder 15: Ursprungsort (Zulassungsquelle)
- Formularfinder 16: Entladestunde im gleichen Format wie Zeile 13.
- Formularfinder 17: Entladestatus mit den zweistelligen Codes aus dem NUBC-Handbuch.
- Formularfinder 18-28: Bedingungscodes mit den zweistelligen Codes aus dem NUBC-Handbuch für bis zu 11 Vorkommen.
- Formularfinder 29: Unfallstatus (falls zutreffend) unter Verwendung eines zweistelligen Statuscodes
- Formularfinder 30: Unfalldatum
- Formular-Locator 31-34: Vorkommenscodes und -daten unter Verwendung des NUBC-Handbuchs für Codes
- Formular-Locator 35-36: Vorkommensspannencodes und -daten im MMDDYY-Format
- Formularfinder 37:Nicht in Gebrauch
- Formularfinder 38: Name und Adresse der verantwortlichen Partei
- Formularfinder 39-41: Wertcodes und Beträge für besondere Umstände aus dem NUBC-Handbuch
- Formularfinder 42: Umsatzcodes aus dem NUBC-Handbuch
- Formular-Locator 43: Beschreibung des Revenue-Codes, IDE-Nummer (Investigational Device Exemption) oder NDC (National Drug Code) des Medicaid-Drogenrabattes
- Formularfinder 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), Unterkunftstarife, HIPPS-Tarifcodes (Health Insurance Prospective Payment System)
- Formularfinder 45: Servicedaten
- Formularfinder 46: Serviceeinheiten
- Formularfinder 47: Gesamtkosten
- Formularfinder 48: Nicht gedeckte Gebühren
- Formularfinder 49: Seite_von_ und Erstellungsdatum
- Formularfinder 50: Identifizierung des Zahlers (a) primär, (b) sekundär und (c) tertiär
- Formularfinder 51: Gesundheitsplan-ID (a) primär, (b) sekundär und (c) tertiär
- Formularfinder 52: Freigabe von Informationen (a) primär, (b) sekundär und (c) tertiär
- Formularfinder 53: Zuweisung von Leistungen (a) primär, (b) sekundär und (c) tertiär
- Formularfinder 54: Vorauszahlungen (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formularfinder 55: Geschätzter fälliger Betrag (a) primär, (b) sekundär und (c) tertiär
- Formularfinder 56: Nationale Anbieterkennung des Abrechnungsanbieters (NPI)
- Formularfinder 57: Andere Anbieter-ID (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formularfinder 58: Name des Versicherten (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formularfinder 59: Beziehung des Patienten (a) primär, (b) sekundär und (c) tertiär
- Formularfinder 60: eindeutige ID des Versicherten (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formularfinder 61: Name der Versicherungsgruppe (a) primär, (b) sekundär und (c) tertiär
- Formularfinder 62: Versicherungsgruppennummer (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formularfinder 63: Zulassungscode für die Behandlung (a) primär, (b) sekundär und (c) tertiär
- Formularfinder 64: Dokumentkontrollnummer, auch als interne Kontrollnummer bezeichnet (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formularfinder 65: Name des versicherten Arbeitgebers (a) primär, (b) sekundär und (c) tertiär
- Formularfinder 66: Diagnosecodes (ICD)
- Formularfinder 67: Hauptdiagnosecode, andere Diagnose und POA-Indikatoren (On On Admission)
- Formularfinder 68:Nicht in Gebrauch
- Formularfinder 69: Zulassen von Diagnosecodes
- Formularfinder 70: Grund des Patienten für Besuchscodes
- Formularfinder 71: PPS-Code (Prospective Payment System)
- Formularfinder 72: Externe Ursache des Verletzungscodes und POA-Anzeige
- Formularfinder 73:Nicht in Gebrauch
- Formularfinder 74: Anderer Verfahrenscode und Datum
- Formularfinder 75:Nicht in Gebrauch
- Formular-Locator 76: Teilnahme an NPI, ID, Qualifizierern sowie Nach- und Vorname des Anbieters
- Formularfinder 77: Betriebsarzt NPI, ID, Qualifikationsmerkmale sowie Nach- und Vorname
- Formular-Locator 78: NPI, ID, Qualifizierer sowie Nach- und Vorname eines anderen Anbieters
- Formular-Locator 79: NPI, ID, Qualifizierer sowie Nach- und Vorname eines anderen Anbieters
- Formularfinder 80: Anmerkungen
- Formularfinder 81: Taxonomiecode und Qualifizierer
