Wenn Sie in den USA sind und einen eigenen Krankenversicherungsplan kaufen oder sich für eine Krankenversicherung in kleinen Gruppen anmelden, müssen Sie das Metal-Tier-System verstehen. Nach dem Affordable Care Act müssen alle Krankenversicherungen für Einzelpersonen und kleine Gruppen mit Inkrafttreten von 2014 oder später in eine von vier Kategorien eingeteilt werden: Bronze, Silber, Gold oder Platin (es gibt eine Ausnahme für Katastrophenpläne, die auf dem Einzelmarkt verkauft werden). .
Die Metallstufe gibt Auskunft über den versicherungsmathematischen Wert des Krankenversicherungsplans. Es ist eine einfache Möglichkeit, den Wert eines Gesundheitsplans mit einem anderen zu vergleichen, damit Sie feststellen können, welcher Plan Ihnen das Beste für Ihr Geld bringt. Alle Krankenversicherungen auf derselben Metallstufe haben ungefähr den gleichen versicherungsmathematischen Wert, obwohl sie um einige Prozentpunkte variieren können.
Heldenbilder / Getty ImagesWas bedeutet versicherungsmathematischer Wert?
Der versicherungsmathematische Wert eines Plans gibt an, wie viel Prozent der Gesundheitskosten der Krankenversicherungsplan voraussichtlich für seine Begünstigten zahlen wird. Ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 60% wird voraussichtlich etwa 60% der Gesundheitskosten seiner Begünstigten bezahlen. Die Begünstigten des Plans zahlen die restlichen 40% ihrer Gesundheitskosten in Form von Selbstbehalten, Mitversicherung und Zuzahlungen.
Der versicherungsmathematische Wert wird für den gesamten Gesundheitsplan (basierend auf einer projizierten "Standardbevölkerung") berechnet, nicht für einzelne Mitglieder. Im Durchschnitt aller Abonnenten eines Krankenversicherungsplans beschreibt der versicherungsmathematische Wert den Prozentsatz der Gesundheitsausgaben, die vom Versicherungsplan bezahlt werden. Der Prozentsatz vonIhreDie Kosten für die Gesundheitsfürsorge, die der Plan zahlt, hängen davon ab, wie Sie Ihre Krankenversicherung nutzen.
Beispiele
Angenommen, Ihr Gesundheitsplan hat einen versicherungsmathematischen Wert von 80%, was bedeutet, dass es sich um einen Goldplan handelt. Wenn Sie Ihre Krankenversicherung nur einmal im Jahr in Anspruch nehmen, um möglicherweise eine Notfallklinik für einen Grippefall aufzusuchen, stellen Sie möglicherweise sogar fest, dass Ihr Krankenversicherungsplan in diesem Jahr überhaupt nichts für Ihre Gesundheitsausgaben zahlt. Wenn in Ihrem Krankenversicherungsplan dringende Pflegebesuche für Ihren Selbstbehalt berücksichtigt werden, müssen Sie die Rechnung für dringende Pflegeleistungen am Ende selbst bezahlen, wobei der von Ihnen bezahlte Betrag Ihrem Selbstbehalt gutgeschrieben wird (wenn Ihr Plan Copays für dringende Pflegebesuche enthält, zahlen Sie den Betrag Copay und der Gesundheitsplan würden den Rest bezahlen, aber die Laborarbeit könnte stattdessen auf Ihren Selbstbehalt angerechnet werden. In diesem Fall hat Ihr Gesundheitsplan sicherlich nicht 80% Ihrer Gesundheitsausgaben bezahlt. Sie haben 100% Ihrer eigenen Gesundheitsausgaben bezahlt.
Über die gesamte Planmitgliedschaft hinweg würden jedoch einzelne Fälle wie das obige Beispiel durch Fälle ausgeglichen, in denen der Gesundheitsplan die überwiegende Mehrheit der Gesamtrechnungen eines Mitglieds bezahlte. Zum Beispiel zahlt eine Person, bei der Krebs diagnostiziert wird und die für das Jahr 400.000 US-Dollar an Arztrechnungen erhält, im Jahr 2020 höchstens 8.150 US-Dollar für die netzinterne Versorgung (dies ist die Obergrenze für die Auslagenkosten für alle Nicht-Patienten) großväterliche, nicht großmütterliche Pläne im Jahr 2020). Der Rest wird von der Krankenversicherung bezahlt, die mindestens 98% der Rechnung ausmachen wird.
Und einige Mitglieder, die im Laufe des Jahres überhaupt nicht krank werden, werden von der Tatsache profitieren, dass ACA-konforme Pläne 100% der Rechnung für vorbeugende Pflegedienste wie jährliche körperliche Untersuchungen und Geburtenkontrolle bezahlen. Diese Leute haben nicht bezahltetwasauf ihre eigenen Gesundheitsausgaben in diesem Jahr.
Wenn die Kosten aller Abonnenten des Plans zum Jahresende summiert werden, hat ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 80% ungefähr 80% der Gesundheitsausgaben aller Begünstigten zusammen bezahlt.
Die versicherungsmathematischen Wertberechnungen enthalten keine Krankenkassenprämien oder Dinge, die der Krankenversicherungsplan nicht abdeckt. Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise keine Gewichtsverlustoperation abdeckt, werden die Kosten für eine Gewichtsverlustoperation nicht berücksichtigt, wenn der Wert des Krankenversicherungsplans ermittelt wird.
Wie hängen Metallstufen mit dem versicherungsmathematischen Wert zusammen?
- Bronze-Tier-Krankenversicherungen haben einen versicherungsmathematischen Wert von ca. 60%
- Silver-Tier-Krankenversicherungspläne haben einen versicherungsmathematischen Wert von ungefähr 70% (für Personen, die sich für Kostenteilungsreduzierungen qualifizieren und einen Silver-Tier-Plan auswählen, wird der versicherungsmathematische Wert des Silberplans höher als 70% sein).
- Gold-Tier-Krankenversicherungen haben einen versicherungsmathematischen Wert von ca. 80%
- Platin-Krankenversicherungen haben einen versicherungsmathematischen Wert von ca. 90%
Durch die Verwendung des Metal-Tier-Systems verstehen Personen, die nicht genau verstehen, wie der versicherungsmathematische Wert funktioniert, intuitiv, dass ein Gold-Tier-Plan mehr Vorteile bietet als ein Bronze-Tier-Plan (aber wie unten beschrieben, Personen mit bescheidenem Einkommen, die a auswählen Der Silberplan könnte aufgrund einer ACA-Subvention, die die Kosten aus eigener Tasche senkt und den versicherungsmathematischen Wert erhöht, Vorteile auf Gold- oder Platinniveau bringen.
Sollte ich Bronze, Silber, Gold oder Platin wählen?
Basieren Sie Ihre Wahl der Metallstufe auf einem Gleichgewicht zwischen dem Betrag, den Sie bereit sind, in Prämien zu zahlen, und dem Betrag, den Sie benötigen. Pläne mit höherem Wert haben höhere Prämien, aber sie zahlen einen höheren Prozentsatz Ihrer Gesundheitsausgaben als Pläne mit niedrigerem Wert und niedrigerem Wert (aber die Krankenversicherung ist nie einfach: In einigen Fällen sind Silberpläne jetzt teurer als Goldpläne auf die Art und Weise, wie Versicherer damit umgegangen sind, dass die Bundesregierung ihnen die Kosten für Kostenteilungsreduzierungen nicht mehr erstattet).
Jeder der folgenden Artikel enthält Abschnitte darüber, wer diese bestimmte Metallstufe berücksichtigen und wer vermeiden sollte. Wenn Sie sich für einen Gesundheitsplan entscheiden, stellen Sie nach Festlegung der Metallstufe des Plans sicher, dass Sie nicht auf der Liste der Personen stehen, die diese Stufe vermeiden sollten.
- Bronzeplan
- Silber Plan
- Goldplan
- Platin-Plan (Beachten Sie, dass in vielen Gebieten keine Platin-Pläne für Personen verfügbar sind, die auf dem einzelnen Markt eine eigene Krankenversicherung abschließen.)
Ihre Berechtigung für staatliche Subventionen kann Ihre Wahl der Metallstufen beeinflussen. Wenn Sie Anspruch auf eine staatliche Kostenteilungsbeihilfe (auch bekannt als Cost-Sharing Reduction oder CSR) haben, mit der Sie Ihre Selbstbehalte, Copays und Mitversicherungen bezahlen können, erhalten Sie die Subvention nicht, wenn Sie keine kaufen Silver-Tier-Krankenversicherungsplan über die Krankenversicherungsbörse Ihres Staates.
Wenn Sie Anspruch auf eine Kostenteilungsbeihilfe haben und einen Silberplan kaufen, erhalten Sie möglicherweise die Deckung, die einem Gold- oder Platinplan entspricht, zum Preis eines Silberplans. Daher ist es wichtig, auf die Details jedes verfügbaren Plans zu achten, anstatt nur davon auszugehen, dass eine Metallebene eine bessere Option ist als die anderen.
Und in einer anderen kontraintuitiven Wendung sind die Prämien für Goldpläne in einigen Bereichen für einige Teilnehmer tatsächlich niedriger als die Prämien für Silberpläne. Dies liegt daran, dass die Trump-Administration Ende 2017 die Erstattung der CSR-Kosten durch Versicherungsunternehmen eingestellt hat und die Versicherer in den meisten Bundesstaaten die CSR-Kosten zu den Silberplanprämien hinzugefügt haben. Dies führt in einigen Bereichen zu viel größeren Prämiensubventionen und zu Preisen auf Metallebene, die nicht den erwarteten Mustern entsprechen (d. H. Höhere Metallstufen sind teurer). Wenn Sie eine Prämiensubvention erhalten, stellen Sie möglicherweise fest, dass ein Goldplan günstiger ist als ein Silberplan, und Sie stellen möglicherweise fest, dass ein Bronzeplan sehr kostengünstig oder sogar kostenlos ist.
Warum nicht einfach das billigste auswählen?
Obwohl alle Pläne auf einer bestimmten Stufe den gleichen versicherungsmathematischen Wert haben, unterscheiden sie sich auf andere Weise. Berücksichtigen Sie diese Unterschiede bei der Auswahl eines Plans. Wählen Sie einen Plan, der für Ihre Situation gut geeignet ist.
Zum Beispiel könnte ein Goldplan einen Selbstbehalt von 1.500 USD und eine Mitversicherung von 15% haben. Ein anderer Goldplan könnte einen niedrigen Selbstbehalt haben, gepaart mit einer höheren Mitversicherung und verschreibungspflichtigen Copays. Wenn Sie es sich nicht leisten können, den größeren Selbstbehalt zu zahlen, bevor Ihre Krankenversicherung beginnt, können Sie den Plan mit dem niedrigeren Selbstbehalt wählen, auch wenn die Prämien etwas höher sind. Sie wissen, dass der versicherungsmathematische Wert aller Goldpläne ungefähr gleich ist. Daher wird Ihre Wahl auf der Grundlage eines detaillierteren Blicks getroffen, wie Sie den Plan voraussichtlich im Laufe des Jahres verwenden werden.
Ein weiterer Vergleichspunkt ist das Netzwerk des Gesundheitsplans. Ist Ihr Arzt mit allen von Ihnen verglichenen Gesundheitsplänen vernetzt? Ist das Anbieternetzwerk jedes Plans groß genug, um Ihnen eine gute Auswahl an Anbietern zu bieten, wenn Sie entscheiden, dass Sie einen bestimmten Arzt oder ein bestimmtes Krankenhaus nicht mögen und zu einem anderen wechseln möchten?
Die Formeln für verschreibungspflichtige Medikamente (abgedeckte Medikamentenlisten) variieren ebenfalls von Versicherer zu Versicherer. Sie sehen sich vielleicht drei verschiedene Silberpläne an, aber nur einer davon deckt ein bestimmtes Medikament ab, das Sie einnehmen.
Bietet Ihnen ein Plan mehr Wahlfreiheit als ein anderer? HMOs zahlen im Allgemeinen nicht für die Pflege, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten. PPOs zahlen jedoch für die Betreuung außerhalb des Netzwerks, jedoch zu einem niedrigeren Preis als wenn Sie im Netzwerk geblieben wären. PPOs sind nicht in allen Bereichen verfügbar, aber wenn sie verfügbar sind, gehören sie zu den teureren Optionen. Sind Sie bereit, höhere Prämien für einen Plan zu zahlen, der es Ihnen ermöglicht, die Pflege außerhalb des Netzwerks zu erhalten, wenn Sie dies wünschen? Oder möchten Sie diese Wahlfreiheit lieber aufgeben, aber niedrigere Prämien zahlen?
Sind die Qualitätswerte für einen Plan viel besser als für einen konkurrierenden Plan? Sind die Prämien für einen Plan signifikant niedriger als für konkurrierende Pläne mit ähnlichen Qualitätswerten?
Wenn Sie vorhaben, Ihre Krankenversicherung häufig in Anspruch zu nehmen, vergleichen Sie die Auslagenmaxima der Pläne. Wenn ein Plan ein deutlich niedrigeres Auslagenmaximum aufweist als die anderen Pläne derselben Stufe, können Sie möglicherweise Geld sparen, indem Sie den Plan mit dem niedrigeren Auslagenmaximum auswählen.
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