Zahlt Ihre Krankenversicherung für eine Wahloperation?

Denken Sie, die Krankenversicherung zahlt nicht für eine elektive Operation? Falsch. Krankenversicherungwerdenfür elektive Chirurgie bezahlen. Tatsächlich handelt es sich bei den meisten in den USA durchgeführten chirurgischen Eingriffen um elektive Operationen. Die meisten werden zumindest teilweise von der Krankenversicherung bezahlt. Sogar Medicare und Medicaid zahlen für elektive Operationen.

Der Haken ist, dass die meisten Krankenversicherungen nur für eine medizinisch notwendige Wahloperation bezahlt werden und die Meinung Ihres Krankenversicherers darüber, was medizinisch notwendig ist, von der Meinung Ihres Chirurgen abweichen kann.

Warum das Thema der Wahlchirurgie die Menschen verwirrt

Die Leute denken, dass die Krankenversicherung für elektive Operationen nicht bezahlt, weil sie den Begriff "elektiv" mit dem Begriff "medizinisch nicht notwendig" verwechseln. Sie sind nicht dasselbe.

Wahlchirurgie ist ein chirurgischer Eingriff, den Sie wählen können (wählen) zu haben oder nicht zu haben. Einige Wahloperationen sind medizinisch notwendig; Einige sind es nicht.

Jeder Gesundheitsplan, einschließlich Medicare und Medicaid, wird eine etwas andere Definition von medizinisch notwendig haben. Im Allgemeinen ist jedoch ein medizinisch notwendiger chirurgischer Eingriff erforderlich:

• Behandelt oder diagnostiziert eine Krankheit, Verletzung, Deformität, Krankheit oder signifikante Symptome wie starke Schmerzen.
• Möglicherweise muss Ihr Körper so funktionieren, wie er funktionieren soll, oder so nah wie möglich daran.

Wie wir während der COVID-19-Pandemie gesehen haben, können elektive Operationen verschoben werden. Dies unterscheidet ein Wahlverfahren von einem Notfallverfahren. Beides mag medizinisch notwendig und krankenversichert sein, aber eine Verzögerung oder Vermeidung eines Wahlverfahrens ist im Allgemeinen eine Option - manchmal, weil Sie oder Ihr Arzt der Meinung sind, dass dies die beste Wahl ist, oder manchmal, weil eine Pandemie Krankenhäuser und Chirurgiezentren dazu zwingt, Wahlverfahren zu verschieben um die öffentliche Gesundheit zu schützen.

Beispiele für Wahlchirurgie und medizinisch notwendige Chirurgie

• • Wahlpflicht und medizinisch notwendig: Sie haben schwere Kniearthritis. Sie haben Behandlungen wie Gelenkinjektionen, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente ausprobiert und sogar etwas an Gewicht verloren. Sie haben Schwierigkeiten, Ihre Verandatreppen hoch und runter zu kommen. Ihr Orthopäde sagt, Sie brauchen einen Knieersatz. Sie planen die Operation für den nächsten September, da Ihre Enkelkinder im Sommer zu Besuch kommen und Sie sich während ihres Besuchs nicht erholen möchten.
    Die Operation ist medizinisch notwendig, weil Sie sie benötigen, damit Ihr Knie so genau wie möglich funktioniert. Die Operation ist wählbar, da Sie sie bis September verschieben können, nächste Woche oder Entscheide dich, ganz darauf zu verzichten und einfach herumzuhumpeln und Schmerzen zu haben. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation abdecken.
  • Nicht wählbar und medizinisch notwendig: Sie werden bei einem Jagdunfall in den Nacken geschossen. Sie verlieren eine große Menge Blut und haben Probleme, Ihre Atemwege aufrechtzuerhalten. Sie werden mit dem Hubschrauber zum Traumazentrum gebracht, wo Sie schnell zur Operation gebracht werden.
    Diese Notoperation war nicht wählbar. Wenn Sie auf die Operation verzichtet hätten, wären Sie schnell gestorben. Die Operation konnte nicht verschoben werden. Tatsächlich hatten Sie das Glück, es lebend in den Operationssaal geschafft zu haben. Die Operation war medizinisch notwendig, um die Blutung zu kontrollieren, Ihre Atemwege zu schützen und den durch die Schusswunde verursachten Schaden zu reparieren.
  • Wahlfach, aber medizinisch nicht notwendig: Sie sehen Zeichen des Alterns und fühlen sich nicht gut in Bezug auf Ihr Aussehen. Sie haben Botox und Hautfüller ausprobiert, aber Sie haben das Gefühl, Sie könnten besser aussehen. Der plastische Chirurg schlägt vor, dass ein vollständiges Facelifting das einzige Verfahren ist, das wahrscheinlich den gewünschten Effekt erzielt. Sie planen es für den nächsten Monat.
    Das Facelifting ist medizinisch nicht notwendig, da Ihr Gesicht einwandfrei funktioniert. Sie können Ihre Augenlider richtig schließen und öffnen, Lebensmittel in den Mund nehmen und dort lassen und gut atmen. Das Facelifting ist wählbar, weil Sie wählen können, ob Sie es haben möchten oder nicht. Und die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation ablehnen, weil sie medizinisch nicht notwendig ist. Sie müssen wahrscheinlich selbst dafür bezahlen.

Die meisten Gesundheitspläne decken elektive Operationen ab, die medizinisch notwendig sind, solange Sie die medizinischen Managementregeln des Gesundheitsplans befolgen. Wenn für Ihren Gesundheitsplan eine vorherige Genehmigung erforderlich ist, holen Sie diese ein. Wenn für Ihren Gesundheitsplan die Verwendung eines netzwerkinternen Anbieters erforderlich ist und / oder Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erhalten, tun Sie dies. Wenn Ihr Gesundheitsplan nicht damit einverstanden ist, dass Ihre Operation medizinisch notwendig ist, ist es unwahrscheinlich, dass Sie dafür bezahlen.

Selbst wenn ein Gesundheitsplan eine elektive Operation abdeckt, zahlt er selten 100% der Kosten. Ein elektiver chirurgischer Eingriff unterliegt den Kostenteilungsvereinbarungen des Gesundheitsplans, sodass Sie möglicherweise einen Selbstbehalt oder eine Mitversicherung bezahlen müssen. Solange das Verfahren abgedeckt ist und Sie medizinische Anbieter im Netzwerk Ihres Plans einsetzen, werden Ihre Auslagen auf den Betrag begrenzt, den Ihr Gesundheitsplan als jährliches Auslagenlimit festgelegt hat (beachten Sie, dass, wenn Ihr Die Gebühren fallen am Ende eines Jahres und zu Beginn des nächsten Jahres an - beispielsweise bei einer Operation gegen Ende Dezember und einer Nachsorge im Januar - und Ihre Auslagen werden sich im Januar wieder ansammeln Angenommen, Ihr Planjahr folgt dem Kalenderjahr. Original Medicare unterscheidet sich jedoch durch Auslagenkosten, die auf Leistungsperioden anstelle des Kalenderjahres basieren.

Gesundheitspläne decken manchmal Wahloperationen ab, die medizinisch nicht notwendig sind

Manchmal kann ein Gesundheitsplan eine elektive Operation abdecken, obwohl dies technisch nicht medizinisch notwendig ist. Zum Beispiel schreibt das langjährige Bundesgesetz vor, dass die meisten privaten Krankenversicherungspläne Brustrekonstruktionen oder Brustimplantate nach einer Mastektomie bei Brustkrebs abdecken müssen. Alle nicht-großväterlichen Krankenversicherungen (mit Ausnahme der moralischen oder religiösen Überzeugungen der Arbeitgeber) decken Sterilisationschirurgie ab für Frauen (Tubenligatur), wie es gemäß den Bestimmungen der Vorschriften zur Umsetzung des Gesetzes über erschwingliche Pflege erforderlich ist. Einige Gesundheitspläne decken Vasektomien ab, obwohl sie nach Bundesvorschriften nicht vorgeschrieben sind (einige Bundesstaaten verlangen staatliche Vorschriften). regulierte Pläne zur Abdeckung von Vasektomien).

Manchmal denken Sie vielleicht, dass ein Eingriff medizinisch notwendig ist, aber der Prüfer für die medizinische Notwendigkeit Ihrer Krankenkasse ist anderer Meinung. In diesen Fällen haben Sie das Recht, gegen diese Entscheidung Berufung einzulegen (gemäß dem ACA müssen nicht-großväterliche Pläne den Mitgliedern sowohl ein internes als auch ein externes Berufungsverfahren zur Verfügung stehen).