Möglicherweise stellen Sie nicht fest, dass diese allgemeinen Dinge nicht von der Krankenversicherung abgedeckt werden. Es kann eine böse Überraschung sein, dass Sie eine große Arztrechnung bezahlen müssen, von der Sie dachten, dass Ihre Krankenversicherung sie bezahlen würde. Hier ist, worauf Sie achten sollten.
Das Gesetz brechen
Diverse Bilder / UIG / GettyImages
Ihre Krankenversicherung zahlt möglicherweise nicht für die Gesundheitskosten, die Sie für illegale Aktivitäten aufgewendet haben. Wenn Sie in Ihrer Krankenversicherung einen Ausschluss für illegale Handlungen haben, bedeutet dies, dass Sie nicht für die Gesundheitskosten gedeckt sind, die durch Ihre Teilnahme an einer illegalen Handlung entstehen.
Haben Sie eine Notaufnahme für 2.000 US-Dollar zusammengestellt, als Sie sich beim Familienpicknick beim Anzünden des Grills verbrannt haben? Es ist wahrscheinlich abgedeckt.
Haben Sie eine Gebühr von 200.000 US-Dollar von der Intensivstation erhoben, nachdem Sie sich in feuerfreiem Kokain gefangen haben? Wenn Ihre Krankenversicherung einen illegalen Ausschluss hat, wird diese Rechnung bei Ihnen eingehen.
Einige Staaten beschränken Ausschlüsse von illegalen Handlungen, und viele Staaten verbieten Versicherern die Durchführung von Ausschlussausschlüssen, wenn der Versicherte unter dem Einfluss von Drogen und / oder Alkohol steht. Sie können sich bei der Versicherungsabteilung in Ihrem Staat erkundigen, ob Versicherer mehr darüber informiert sind dürfen in Situationen, in denen es um illegale Handlungen geht, die Deckung verweigern.
Ausschlüsse für rechtswidrige Handlungen gelten im Allgemeinen für Ansprüche, die unbeabsichtigt aus der Begehung einer rechtswidrigen Handlung resultieren (z. B. betrunkenes Fahren). Medizinisches Marihuana ist jedoch ein Beispiel für eine Situation, in der das Rezept selbst aufgrund eines Sumpfes über seine Legalität nicht abgedeckt ist. Medizinisches Marihuana ist in weiten Teilen der USA ab 2020 legal, aber nach Bundesgesetz technisch immer noch illegal. Es ist also nicht krankenversichert, auch wenn es von Ihrem Arzt verschrieben und in Ihrem Bundesstaat legal ist.
Reiseimpfungen
Steve Debenport / Getty ImagesErhalten Sie Aufnahmen vor Ihrem exotischen Auslandsurlaub? Ihre Krankenversicherung zahlt möglicherweise nicht für Ihre Reiseimpfungen. Während alle nicht-großväterlichen Krankenversicherungspläne Impfstoffe abdecken, die in den USA routinemäßig zur vorbeugenden Behandlung empfohlen werden, werden Impfstoffe gegen Tropenkrankheiten, die in Ihrem Wohngebiet kein Problem darstellen, wahrscheinlich nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt.
Benötigen Sie einen Tetanus-Schuss, weil Sie sich im Garten die Hand im Garten geschnitten haben? Die Rechnung wird wahrscheinlich von Ihrer Krankenversicherung übernommen.
Benötigen Sie einen Gelbfieberimpfstoff, damit Sie den Amazonas raften können? Seien Sie bereit, es selbst zu bezahlen.
Vorherige Genehmigungen garantieren keine Zahlung durch die Krankenversicherung
Morsa Images / Getty Images
Denken Sie, dass eine vorherige Genehmigung Ihrer Krankenkasse für eine teure MRT, CT oder ein Verfahren bedeutet, dass die Versicherungsgesellschaft zugestimmt hat, die Rechnung zu bezahlen? Denk nochmal.
Viele Krankenkassen benötigen eine Vorabgenehmigung, bevor ein teurer Test oder ein teures Verfahren durchgeführt wird. Eine genehmigte vorherige Genehmigung ist jedoch nicht dasselbe wie eine genehmigte Forderung. Hier ist ein Beispiel für eine vorherige Autorisierungsklausel von Cigna:
"Eine vorherige Genehmigung ist keine Garantie dafür, dass die Leistungen abgedeckt sind. Eine vorherige Genehmigung ist eine Feststellung der medizinischen Notwendigkeit und keine Garantie für die Zahlung von Ansprüchen. Die Erstattung von Ansprüchen kann durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden, darunter Berechtigung, Teilnahmestatus und Leistungen beim Zeit, in der die Dienstleistung erbracht wird. "
Alle Versicherer haben im Allgemeinen eine ähnliche Sprache in ihrer Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes. In den meisten Fällen wird ein vorautorisierter Dienst von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt, obwohl Sie die Kostenbeteiligung zahlen müssen, die gemäß den Bestimmungen Ihres Plans erforderlich ist. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass eine vorherige Genehmigung keine Garantie für die Deckung darstellt und der Anspruch nach Einreichung beim Versicherer immer noch abgelehnt werden kann.
Falscher Krankenhauseinweisungsstatus: Beobachtungsstatus vs. stationärer Status
Hispanolistic / Getty ImagesIhre Krankenversicherung zahlt möglicherweise nicht für Ihren Krankenhausaufenthalt, wenn Sie stationär aufgenommen wurden, aber Ihre Versicherungsgesellschaft ist der Ansicht, dass Sie sich im Beobachtungsstatus befinden sollten.
Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird Ihnen der Status "Stationär" oder "Beobachtung" zugewiesen.
Beobachtungspatienten sind technisch ambulant, obwohl sie wie stationäre Patienten über Nacht oder sogar länger in einem Krankenzimmer bleiben. Wenn Ihr Arzt erwartet, dass Sie mindestens zwei Mitternächte im Krankenhaus sind, wird Ihr Aufenthalt im Allgemeinen als stationär betrachtet. Sie wissen jedoch erst, welchen Status Ihnen zugewiesen wurde, wenn Sie danach fragen.
Ihr Zulassungsstatus ist für Ihren Geldbeutel sehr wichtig. Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft oder Medicare feststellt, dass Sie sich im Beobachtungsstatus befinden sollten, als Sie tatsächlich stationär aufgenommen wurden, kann die Versicherungsgesellschaft die Zahlung der Krankenhausrechnung verweigern.
Auf der anderen Seite, wenn Sie im Krankenhaus in den Beobachtungsstatus versetzt werden, sind Sie möglicherweise für einen größeren Teil der Rechnung verantwortlich als stationär. Dies ist besonders wichtig für Medicare-Patienten, da die stationäre Krankenhausversorgung (unter Medicare Teil A abgedeckt) einen Selbstbehalt hat, der bis zu 60 Tage im Krankenhaus abdeckt, während die ambulante Versorgung (unter Medicare Teil B abgedeckt) eine 20% ige Mitversicherung ohne Obergrenze hat auf Spesen.
Wenn Sie jedoch nach dem Verlassen des Krankenhauses in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung bleiben müssen, übernimmt Medicare diese nur, wenn Sie vor dem Wechsel in die qualifizierte Pflegeeinrichtung mindestens drei Tage stationär im Krankenhaus verbracht haben Die im Krankenhaus verbrachte Zeit zählt nicht zu den Krankenhaustagen, die erforderlich sind, um die Medicare-Deckung für eine qualifizierte Pflegeeinrichtung zu aktivieren.
Erfahren Sie mehr über den Beobachtungsstatus, die Funktionsweise von Beobachtungsrichtlinien und warum dies mehr kostet.
Pflegeheimpflege
SilviaJansen / Getty ImagesDenken Sie, dass Ihre Krankenversicherung oder Medicare die häusliche Pflege bezahlen, wenn Sie nicht in der Lage sind, für sich selbst zu sorgen? Denk nochmal.
Weder Medicare noch private Krankenkassen zahlen für die Langzeitpflege. Sie müssen Ihr Pflegeheim, Ihre Einrichtung für betreutes Wohnen oder Ihre häusliche Pflege selbst bezahlen, wenn Sie keine Pflegeversicherung haben oder keinen Anspruch auf Medicaid-Deckung haben (die Mehrheit der Bewohner von Pflegeheimen hat Anspruch auf Medicaid). Dies zahlt sich für die Sorgfaltspflicht aus, sobald eine Person fast ihr gesamtes Vermögen aufgebraucht hat.
Dies bedeutet nicht, dass Medicare- und Krankenkassen niemals für einen Aufenthalt in einem Pflegeheim bezahlen werden. Tatsächlich zahlt Medicare möglicherweise für kurzfristige, qualifizierte Rehabilitationsleistungen in einem Pflegeheim (vorausgesetzt, Sie haben mindestens drei Tage stationär im Krankenhaus verbracht, bevor Sie in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung verlegt wurden). Langfristige Depotdienstleistungen werden jedoch nicht bezahlt.
Der Schlüssel hier istWarumDu brauchst das Pflegeheim. Wenn das Ziel der häuslichen Pflege die Rehabilitation ist, dh wenn Sie versuchen, Ihre Fähigkeiten wiederzugewinnen, haben Sie eine angemessene Chance, diese wiederzugewinnen, dann zahlt Ihre Krankenkasse möglicherweise für kurze Zeit für ein Pflegeheim. Beispielsweise kann Ihnen nach einem schwächenden Schlaganfall ein Pflegeheimaufenthalt gewährt werden, während Sie eine intensive körperliche, arbeits- und sprachtherapeutische Behandlung erhalten, um wieder zu lernen, wie Sie aus einer sitzenden Position aufstehen, sich selbst ernähren und Ihre Zähne putzen können.
Wenn das Ziel des Pflegeheimaufenthalts eine reine Sorgerechtspflege ist (dh Unterstützung bei Aktivitäten des täglichen Lebens, anstatt sich darum zu bemühen, verlorene Fähigkeiten wiederzugewinnen und in Ihr eigenes Zuhause zurückzukehren), ist Ihr Pflegeheimaufenthalt nicht krankenversichert.
Es gibt zwei bemerkenswerte Ausnahmen. Medicaid, das staatliche staatliche Versicherungsprogramm für Menschen mit niedrigem Einkommen, deckt die langfristige Pflegeheimpflege für Menschen mit niedrigem Einkommen ab, ohne das Vermögen, um für ihre eigene Pflege zu bezahlen. Viele Hospizprogramme bieten auch eine Option für das Pflegeheim oder stationäre Hospizpflege. Da Hospizdienste für todkranke Menschen mit einer Lebenserwartung von weniger als sechs Monaten bestimmt sind, werden Sie diese Leistung wahrscheinlich nicht lange benötigen, wenn Sie sich dafür qualifizieren.
Das Gesetz über erschwingliche Pflege enthielt eine Bestimmung namens CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports-Programm), die es den Menschen ermöglicht hätte, sich für ein öffentliches Programm einzuschreiben, das Leistungen zur Deckung eines Teils der Kosten für die Langzeitpflege erbracht hätte. Bis zum Herbst 2011, anderthalb Jahre nach Inkrafttreten des ACA, hatte die Bundesregierung das KLASSENGESETZ jedoch beseitigt, da befürchtet wurde, dass es keine langfristige finanzielle Tragfähigkeit haben würde.
Derzeit haben die Menschen im Wesentlichen drei Möglichkeiten für die Pflegeversicherung: Sie können ihr gesamtes Vermögen verbrauchen, zu welchem Zeitpunkt sie sich wahrscheinlich für die Medicaid-Versicherung qualifizieren werden, oder sie können eine private Pflegeversicherung abschließen oder Sie können sich auf persönliche Mittel verlassen, um potenzielle Rechnungen für die Langzeitpflege zu decken. Sich auf eine Krankenversicherung (außer Medicaid) zu verlassen, wird jedoch nicht funktionieren.
