Was bedeutet es, wenn die Pflege vom Selbstbehalt ausgeschlossen ist?

Was bedeutet es, wenn die Gesundheitsversorgung "vom Selbstbehalt ausgeschlossen" oder "nicht vom Selbstbehalt abhängig" ist? Dies ist eine Frage, die einige Leser als Antwort auf eine Commonwealth-Fonds-Analyse einzelner Marktgesundheitspläne hatten, die in Staaten verkauft wurden, die Healthcare.gov verwenden.

Es ist leicht zu erkennen, wie verwirrend dies sein kann, da "ausgeschlossen" auch ein Wort ist, das zur Beschreibung von Dienstleistungen verwendet wird, die von einem Gesundheitsplan überhaupt nicht abgedeckt werden (z. B. Unfruchtbarkeitsbehandlung in Staaten, in denen dies nicht erforderlich ist) ).

"Nicht vom Selbstbehalt abhängig" = Sie zahlen weniger

Wenn eine Dienstleistung jedoch nicht dem Selbstbehalt unterliegt, bedeutet dies, dass Sie tatsächlich eine habenbesserAbdeckung für diesen Dienst. Die Alternative besteht darin, dass der Service dem Selbstbehalt unterliegt. Dies bedeutet, dass Sie den vollen Preis zahlen würden, es sei denn, Sie hätten Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt.

Zur Verdeutlichung bedeutet "voller Preis", nachdem der vom Netzwerk ausgehandelte Rabatt angewendet wurde. Wenn die reguläre Gebühr eines Spezialisten 250 US-Dollar beträgt, Ihre Krankenkasse jedoch einen Tarif von 150 US-Dollar ausgehandelt hat, bedeutet "voller Preis", dass Sie 150 US-Dollar zahlen würden.

Um all dies zu verstehen, ist es wichtig, die Terminologie zu verstehen, die zur Beschreibung von Gesundheitsplänen verwendet wird. Copay ist nicht dasselbe wie Mitversicherung. Selbstbehalt ist nicht dasselbe wie Auslagenmaximum. Prämien werden nicht in Ihre Auslagenkosten einbezogen (obwohl Sie sie einbeziehen sollten, wenn Sie rechnen, um Pläne zu vergleichen).

Es ist auch wichtig, die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des Affordable Care Act zu verstehen, die von allen Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungsplänen mit dem Datum des Inkrafttretens im Januar 2014 oder später abgedeckt werden Ob Großvater oder Großmutter, eine Behandlung, die unter einen der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile fällt, wird von Ihrem Plan abgedeckt (jeder Staat hat seine eigene Definition, welche Leistungen für jeden wesentlichen gesundheitlichen Nutzen genau abgedeckt werden müssen, sodass die Besonderheiten variieren von einem Staat in einen anderen).

"Gedeckt" bedeutet jedoch nur, dass die Vorteile Ihres Gesundheitsplans gelten. Wie diese Vorteile funktionieren, hängt von der Gestaltung Ihres Plans ab:

• Möglicherweise müssen Sie überhaupt nichts bezahlen (dies gilt für die Vorsorge und auch dann, wenn Sie das Auslagenmaximum Ihres Plans für das Jahr bereits erreicht haben).
• Oder Sie müssen möglicherweise eine Zuzahlung leisten (eine Pauschalgebühr, die in Ihrem Plan festgelegt ist - je nach Behandlung möglicherweise 25, 50 oder 100 US-Dollar).
• Oder Sie müssen möglicherweise den vollen Preis für die Behandlung bezahlen (wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben).
• Oder Sie müssen möglicherweise einen Prozentsatz der Kosten bezahlen (Mitversicherung).

Alle diese Optionen gelten als "abgedeckt". Die Entwürfe von Gesundheitsplänen variieren von Staat zu Staat, abhängig von den Besonderheiten des Benchmark-Plans, der zur Festlegung von Parametern für die Deckung wesentlicher Gesundheitsleistungen innerhalb des Staates verwendet wird.

Und einige Gesundheitspläne sind kreativ, wie sie ihre Deckung gestalten. Aber unabhängig davon, wie Ihr Plan gestaltet ist, der GesamtbetragSieWenn Sie das ganze Jahr über für versicherte Leistungen bezahlen, wird dies auf Ihr Auslagenmaximum angerechnet. Es kann sich um eine beliebige Kombination aus Zuzahlungen, Selbstbehalt und Mitversicherung handeln. Sobald Sie jedoch das jährliche Auslagenmaximum erreicht haben, zahlt Ihr Krankenversicherungsplan für den Rest des Jahres 100% aller versicherten Leistungen (beachten Sie dies, wenn Sie dies tun) Wechseln Sie zur Jahresmitte zu einem anderen Plan. Ihr Auslagenmaximum beginnt mit diesem Plan von vorne.

Copays = niedrigere Kosten zum Zeitpunkt des Service

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan eine Vielzahl von Leistungen umfasst, die abgedeckt sind, jedoch nicht dem Selbstbehalt unterliegen, bedeutet dies, dass Sie für diese Pflege weniger bezahlen als wenn die Leistung dem Selbstbehalt unterliegt. Wenn es dem Selbstbehalt unterliegt, zahlen Sie den vollen Preis für die Dienstleistung, vorausgesetzt, Sie haben Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt (wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt haben, zahlen Sie entweder einen Prozentsatz der Kosten - Mitversicherung - oder gar nichts, wenn Sie auch schon Ihr Auslagenmaximum erreicht hätten).

Wenn der Service jedoch nicht dem Selbstbehalt unterliegt, sind Sie in der Regel für eine im Voraus festgelegte Zuzahlung anstelle des vollen Preises verantwortlich. Beachten Sie, dass einige Dienstleistungen - wie die Vorsorge und bei einigen Plänen Generika - nicht dem Selbstbehalt oder einer Zuzahlung unterliegen, was bedeutet, dass Sie für diese Pflege nichts bezahlen müssen (alle nicht-großväterlichen Pläne müssen dies tun bestimmte Vorsorgemaßnahmen ohne Kostenteilung abdecken, was bedeutet, dass der Patient nichts für diese Pflege bezahlt - sie wird durch die Prämien gedeckt, die für den Kauf des Plans gezahlt werden).

Ein Beispiel sagt mehr als 1.000 Worte

Nehmen wir also an, Ihr Gesundheitsplan hat 35 US-Dollar für den Besuch eines Hausarztes, zählt jedoch Facharztbesuche für den Selbstbehalt. Sie haben einen Selbstbehalt von 3.000 USD und ein Maximum von 4.000 USD aus eigener Tasche. Der netzwerkausgehandelte Tarif des Spezialisten mit Ihrer Krankenkasse beträgt 165 US-Dollar.

Angenommen, Sie haben im Laufe des Jahres drei Besuche bei Ihrem PCP und zwei Besuche bei einem Spezialisten. Ihre Gesamtkosten für die PCP-Besuche betragen 105 USD, und Ihre Gesamtkosten für die Fachbesuche belaufen sich auf 330 USD, da Sie den vollen Preis zahlen.

Zu diesem Zeitpunkt haben Sie 330 US-Dollar für Ihren Selbstbehalt gezahlt (in fast allen Plänen zählen Copays nicht für den Selbstbehalt), und Sie haben 435 US-Dollar für Ihr Auslagenmaximum gezahlt (330 US-Dollar plus 105 US-Dollar).

Nehmen wir jetzt an, Sie haben vor Jahresende einen Unfall und landen eine Woche im Krankenhaus. Für den Selbstbehalt fallen stationäre Gebühren an, und Ihr Plan zahlt 80%, nachdem Sie den Selbstbehalt bezahlt haben, bis Sie Ihr Auslagenmaximum erreicht haben.

Für den Krankenhausaufenthalt müssten Sie 2.670 USD an abzugsfähigen Gebühren zahlen (3.000 USD abzüglich der 330 USD, die Sie bereits für Facharztbesuche gezahlt hatten). Dann müssten Sie 20% der verbleibenden Gebühren bezahlen, bis der Gesamtbetrag, den Sie für das Jahr gezahlt hatten, 4.000 USD erreicht hatte. Da Sie diese drei PCP-Copays in Höhe von insgesamt 105 US-Dollar bezahlt hatten, mussten Sie nur 895 US-Dollar an Mitversicherungsgebühren für den Krankenhausaufenthalt bezahlen, um das maximale Auslagenvolumen zu erreichen.

So würde die Mathematik aussehen, wenn alles gesagt und getan wäre:

• $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 Selbstbehalt erfüllt
• 105 US-Dollar (Copays) + 895 US-Dollar (Mitversicherung) = weitere 1.000 US-Dollar Gebühren für das Jahr
• 3.000 USD + 1.000 USD (abzugsfähig zuzüglich aller anderen Auslagen) = 4.000 USD
• 4.000 US-Dollar sind das Auslagenmaximum für Ihren Plan. Dies bedeutet, dass alle anderen versicherten Leistungen für den Rest des Jahres vollständig von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt werden, vorausgesetzt, Sie bleiben für den Rest des Jahres bei demselben Plan.

Wenn Ihr Gesundheitsplan PCP-Besuche dem Selbstbehalt unterworfen hätte, hätten Sie auch für diese den vollen Preis bezahlt (sagen wir jeweils 115 USD). In diesem Fall hätten Sie vor Ihrem Krankenhausaufenthalt bis zu 675 USD an Gebühren für den Selbstbehalt gezahlt (345 USD für PCP-Besuche plus 330 USD für Facharztbesuche). Sie hätten immer noch die gleichen Kosten in Höhe von 4.000 US-Dollar aus eigener Tasche erhaltennach demder Krankenhausaufenthalt.

Aber wenn der Unfall nicht passiert wäre und Sie nicht im Krankenhaus gelandet wären, wären Ihre Gesamtkosten für das Jahr auf dem Plan höher gewesen, wenn PCP-Besuche dem Selbstbehalt unterliegen (675 USD statt 435 USD). Wenn Sie am Ende Ihr Auslagenmaximum für das Jahr erreichen, spielt es auf die eine oder andere Weise keine Rolle. Wenn Sie jedoch Ihr Maximum aus eigener Tasche nicht erreichen - und die meisten Menschen nicht -, zahlen Sie normalerweise weniger, wenn Ihr Plan Dienstleistungen enthält, für die kein Selbstbehalt gilt.

Zusammenfassung

Keine Panik, wenn Sie feststellen, dass Dienstleistungen nicht dem Selbstbehalt unterliegen. Solange sie von Ihrem Plan abgedeckt werden, bedeutet dies nur, dass Sie für diese Dienstleistungen weniger bezahlen als wenn sie dem Selbstbehalt unterliegen würden.

Wenn Sie an einer chronischen, schweren Krankheit leiden, die eine umfassende medizinische Behandlung erfordert, besteht eine gute Chance, dass Sie Ihr Auslagenmaximum für das Jahr unabhängig von der Plangestaltung erreichen, und Sie werden möglicherweise feststellen, dass ein Plan mit einem Ein niedrigeres Auslagenmaximum ist für Sie von Vorteil, obwohl es mit einer höheren Prämie verbunden ist.

Menschen, die viele Gesundheitsdienste benötigen, stellen möglicherweise auch fest, dass die ihnen zur Verfügung stehenden Pläne ähnliche Auslagenlimits haben, insbesondere wenn sie die von einem Arbeitgeber angebotenen Pläne vergleichen: Möglicherweise gibt es eine Option mit einem hohen Selbstbehalt und ein anderer mit einem niedrigen Selbstbehalt, aber die beiden Pläne haben möglicherweise ähnliche Obergrenzen für die gesamten Auslagen für das Jahr (wobei die Auslagen für den Plan mit niedrigerem Selbstbehalt eher aus Zuzahlungen und Mitversicherungen stammen). Für eine Person, die umfangreiche Pflege benötigt, könnten die Gesamtkosten für das Jahr - einschließlich Prämien und Auslagen für medizinische Versorgung - im Rahmen eines Plans mit höherem Selbstbehalt niedriger ausfallen, da der Prämienanteil der Kosten niedriger sein wird . Dies ist manchmal etwas kontraintuitiv, zumal die Leute davon ausgehen, dass Pläne mit höherem Selbstbehalt nur für junge, gesunde Menschen geeignet sind. Dies ist jedoch nicht immer der Fall, und es ist wichtig zu prüfen, wie viel jeder Plan im Laufe des Jahres voraussichtlich kosten wird, einschließlich der Prämien und der Ausgaben aus eigener Tasche, wenn medizinische Versorgung erforderlich ist.

Wenn Sie gesund sind und am Ende nicht das Auslagenmaximum Ihres Plans - oder sogar den Selbstbehalt - erreichen und Leistungen haben, die nicht dem Selbstbehalt unterliegen, bedeutet dies nur, dass Ihre Krankenkasse anfängt, einen Teil davon zu bezahlen Ihre Pflege früher als wenn alle Dienstleistungen dem Selbstbehalt unterliegen würden. Andernfalls müssten Sie den vollen Preis zahlen, bis der Selbstbehalt erfüllt ist, was in einem bestimmten Jahr möglicherweise überhaupt nicht der Fall ist.

Je mehr Dienstleistungen vom Selbstbehalt ausgeschlossen sind, desto höher sind die Prämien.