Kostenteilungsreduzierungen, die oft als CSR oder Kostenteilungszuschüsse bezeichnet werden, sind eine Bestimmung des Affordable Care Act (ACA), die die Gesundheitsversorgung erschwinglicher machen soll. Kostenteilungsreduzierungen verbessern die Krankenversicherungspläne, die berechtigten Teilnehmern zur Verfügung stehen, machen die Deckung robuster und halten die Auslagenkosten niedriger als sonst. Die Idee ist, zu verhindern, dass Menschen unterversichert sind tritt auf, wenn die Exposition einer Person aus eigener Tasche im Verhältnis zu ihrem Einkommen unrealistisch hoch ist.
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Wer hat Anspruch auf Kostenbeteiligungsreduzierungen?
Personen, die über den Austausch eine eigene Krankenversicherung abschließen, einen Silberplan wählen und ein Einkommen zwischen 100% und 250% der Bundesarmut haben, erhalten eine Kostenteilungsreduzierung (die Untergrenze liegt in Staaten, die expandiert haben, bei 139% Medicaid, da Medicaid Personen mit einem Einkommen unter diesem Niveau zur Verfügung steht).
Die föderale Armutsgrenze ändert sich jedes Jahr, sodass sich auch die Einkommensgrenzen für Kostenteilungsreduzierungen von einem Jahr zum nächsten ändern. Und genau wie bei den Prämiensubventionen basieren die Zahlen auf der Armutsgrenze des Vorjahres (dies liegt daran, dass die offene Einschreibung im Herbst erfolgt, bevor die Armutsquoten für das kommende Jahr veröffentlicht werden; diese Zahlen werden im Januar veröffentlicht, aber der Austausch geht weiter die Armutszahlen des Vorjahres bis zur nächsten offenen Einschreibefrist zu verwenden). Für Menschen, die sich im Jahr 2020 krankenversichern und in den 48 angrenzenden Bundesstaaten leben, belaufen sich 250% der Armutsgrenze auf 31.225 USD für eine einzelne Person und 64.375 USD für eine vierköpfige Familie (die Armutsquote ist in Alaska und Hawaii höher, sodass die Menschen mehr verdienen können in diesen Bereichen und qualifizieren sich weiterhin für Kostenteilungsreduzierungen).
In fast allen Bundesstaaten haben Kinder Anspruch auf Medicaid oder das Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP) mit einem Haushaltseinkommen von bis zu 200% der Armutsgrenze, und in einigen Bundesstaaten liegt die Anspruchsberechtigung weit über diesem Niveau. Daher ist es ziemlich ungewöhnlich, dass Kinder in CSR-Plänen versichert sind, da CSR-Leistungen (und Prämienzuschüsse) einer Person, die Anspruch auf Medicaid oder CHIP hat, nicht zur Verfügung stehen. Stattdessen haben Erwachsene in einem Haushalt häufiger Anspruch auf CSR-Leistungen, während die Kinder stattdessen Anspruch auf Medicaid oder CHIP haben.
Ureinwohner Amerikas haben Anspruch auf zusätzliche Kostenteilungsreduzierungen, die ihre Spesen insgesamt eliminieren, solange ihr Haushaltseinkommen 300% der Armutsgrenze nicht überschreitet.
Wie viele Personen erhalten Kostenteilungsreduzierungen?
Ab 2019 erhielten mehr als 5,2 Millionen Menschen Kostenteilungsreduzierungen, was 52% aller Personen entspricht, die über die Börsen im ganzen Land an Gesundheitsplänen teilnehmen.
Wie funktionieren Kostenteilungsreduzierungen?
Kostenteilungsreduzierungen bedeuten im Wesentlichen ein kostenloses Upgrade Ihrer Krankenversicherung. Wenn Sie Anspruch auf Kostenteilungsreduzierungen haben, bieten die Silberplanoptionen, die Ihnen über den Austausch zur Verfügung stehen, integrierte CSR-Vorteile (wenn Sie nicht CSR-berechtigt sind, werden stattdessen nur reguläre Silberpläne angezeigt).
An den Börsen verkaufte Krankenversicherungspläne werden nach Metallstufen kategorisiert, wobei Bronze-, Silber- und Goldpläne verfügbar sind (und in einigen Bereichen auch Platinpläne). Der Metallgehalt eines Plans wird durch den von ihm bereitgestellten versicherungsmathematischen Wert (AV) bestimmt, dh den Prozentsatz der durchschnittlichen Gesamtkosten, den der Plan abdeckt. Regelmäßige Silberpläne haben einen versicherungsmathematischen Wert von etwa 70%, was bedeutet, dass sie durchschnittlich 70% der gesamten Gesundheitskosten einer Standardbevölkerung decken.
Wenn Sie jedoch Anspruch auf CSR haben, haben die Ihnen zur Verfügung stehenden Silberpläne versicherungsmathematische Werte von 73%, 87% oder 94%, je nachdem, wie Ihr Haushaltseinkommen mit der föderalen Armutsgrenze (FPL) verglichen wird:
- Einkommen zwischen 100% und 150% der FPL: Silver Plan AV entspricht 94%
- Einkommen zwischen 150% und 200% der FPL: Silver Plan AV entspricht 87%
- Einkommen zwischen 200% und 250% der FPL: Silver Plan AV entspricht 73%
Wie bei der Prämienzuschussberechtigung basiert die CSR-Berechtigung auf einer ACA-spezifischen Berechnung des modifizierten bereinigten Bruttoeinkommens (d. H. Sie entspricht nicht den regulären modifizierten bereinigten bereinigten Bruttoeinkommensberechnungen, die Sie möglicherweise für andere Steuerzwecke verwenden).
Für die Perspektive hat ein Goldplan einen AV von ungefähr 80% und ein Platinplan einen AV von ungefähr 90%, obwohl Platinpläne in vielen Bereichen nicht verfügbar sind. Bewerber mit einem Haushaltseinkommen von bis zu 200% der Armutsgrenze können sich also für Silberpläne mit integrierten Upgrades anmelden, die sie fast so gut oder besser als einen Platinplan machen.
Im Rahmen der versicherungsmathematischen Wertanforderungen (die über einen von der Bundesregierung festgelegten Detailrechner ermittelt werden) haben die Versicherer einen erheblichen Spielraum bei der Gestaltung der Pläne. Daher wird es auch bei Plänen auf derselben CSR-Ebene erhebliche Unterschiede bei den Planangaben geben. Es ist üblich, Selbstbehalte zu sehen, die zwischen 0 und 500 US-Dollar für das AV-Niveau von 94% liegen, obwohl Pläne sicherlich Selbstbehalte über diesem Niveau haben können, abhängig davon, wie der Rest des Plans in Bezug auf Copays und Mitversicherung gestaltet ist. Bei einem AV-Level von 73% unterscheiden sich die Planentwürfe nicht drastisch von regulären Silberplänen. Daher ist es üblich, Selbstbehalte von 5.000 USD oder mehr zu sehen.
CSR-Pläne müssen jedoch das Maximum aus eigener Tasche auf Niveaus begrenzen, die niedriger sind als die Obergrenzen, die für andere Pläne gelten. Der ACA schreibt allen nicht-großväterlichen, nicht-großmütterlichen Plänen eine maximale Obergrenze (für wesentliche gesundheitliche Vorteile im Netzwerk) vor. Die Obergrenze wird jedes Jahr an die Inflation angepasst. Im Jahr 2020 sind es 8.150 US-Dollar für eine einzelne Person und 16.300 US-Dollar für eine Familie. Für CSR-Pläne sind jedoch niedrigere Auslagen erforderlich. Insbesondere wird der maximal zulässige Auslagenbetrag für Teilnehmer mit einem Haushaltseinkommen zwischen 100% und 200% der Armutsgrenze um 67% und für Teilnehmer mit einem Haushaltseinkommen zwischen 200% und 250% der Armutsgrenze um 20% gesenkt . Im Jahr 2020 entspricht dies den folgenden Auslagen für Silberpläne:
- Einkommen zwischen 100% und 200% der FPL: Das Maximum aus eigener Tasche beträgt 2.700 USD für eine einzelne Person und 5.400 USD für eine Familie.
- Einkommen zwischen 200% und 250% der FPL: Der maximale Betrag aus eigener Tasche beträgt 6.500 USD für eine einzelne Person und 13.000 USD für eine Familie.
Die Vorteile von CSR sind offensichtlich für Menschen mit einem Einkommen von bis zu 200% der Armutsgrenze viel bedeutender. Darüber hinaus gibt es - solange das Haushaltseinkommen 250% der Armutsgrenze nicht überschreitet - immer noch CSR-Leistungen, die jedoch viel schwächer sind.
Wie werden Kostenteilungsreduzierungen finanziert?
Früher wurden die Kostenteilungsreduzierungen von der Bundesregierung finanziert, wodurch die Krankenversicherer die Kosten für die Bereitstellung von CSR-Leistungen für berechtigte Teilnehmer erstatteten. Dies änderte sich jedoch im Herbst 2017, als die Trump-Administration den Versicherern die Kosten für CSR nicht mehr erstattete. Dies ergab sich aus einer langjährigen Klage, die 2014 von den Republikanern des Repräsentantenhauses wegen der Tatsache eingereicht wurde, dass der ACA keine spezifischen CSR-Mittel zugeteilt hatte. Ein Richter hatte sich 2016 auf die Seite der Republikaner des Hauses gestellt, aber das Urteil wurde ausgesetzt, während die Obama-Regierung Berufung einlegte, und die Bundesregierung erstattete den Versicherern weiterhin die Kosten für CSR.
Aber als die Trump-Regierung im Oktober 2017 damit aufhörte, mussten sich Versicherer und staatliche Aufsichtsbehörden abmühen, um herauszufinden, was zu tun ist. Die Versicherer waren und sind gesetzlich verpflichtet, allen berechtigten Teilnehmern CSR-Pläne zur Verfügung zu stellen, wurden jedoch von der Bundesregierung nicht mehr erstattet. Das bedeutete, dass die Kosten für CSR wie alle anderen Kosten, die Versicherer haben, zu den Krankenkassenprämien hinzugerechnet werden mussten.
Da CSR-Vorteile nur für Silberpläne verfügbar sind, haben die meisten Staaten den Versicherern gestattet oder angewiesen, die CSR-Kosten nur zu den Silberplanprämien hinzuzufügen. Dies führte letztendlich dazu, dass die Krankenversicherung für die Mehrheit der Austauschteilnehmer erschwinglicher wurde, da dadurch die Prämien für Silberpläne erhöht wurden. Die Prämiensubventionen basieren auf den Kosten des Benchmark-Silberplans in jedem Bereich, sodass höhere Prämien für Silberpläne zu größeren Prämiensubventionen führten. Und diese Subventionen können auf Pläne auf jeder Metallebene angewendet werden (CSR-Vorteile sind nur verfügbar, wenn Sie einen Silberplan auswählen, Premium-Subventionen können jedoch für Bronze-, Silber-, Gold- oder Platinpläne verwendet werden).
In den meisten Staaten werden die Kosten für CSR nicht zu Bronze- und Goldplänen (oder Platinplänen in den Gebieten, in denen sie verfügbar sind) hinzugerechnet. Die größeren Prämiensubventionen, die auf den höheren Silberplanprämien basieren, die zur Deckung der Kosten erforderlich sind, die den Versicherern im Rahmen des CSR-Programms entstehen, decken daher einen größeren Teil der Prämien für Pläne auf anderen Metallebenen ab. Dies hat dazu geführt, dass viele Menschen mit niedrigem bis mittlerem Einkommen in den letzten Jahren kostenlose oder nahezu kostenlose Bronzepläne erhalten konnten (und in einigen Gebieten können sich Teilnehmer mit niedrigerem Einkommen auch für kostenlose oder nahezu kostenlose Goldpläne qualifizieren).
Ende 2019 ergab eine Analyse der Kaiser Family Foundation, dass 4,7 Millionen nicht versicherte Amerikaner Anspruch auf kostenlose Bronzepläne für 2020 haben würden, wenn sie eine Deckung im Austausch beantragen würden. Die offene Registrierung für Gesundheitspläne für 2020 ist beendet, aber 11 Staaten erlauben nicht versicherte Einwohner haben aufgrund der COVID-19-Pandemie eine weitere Möglichkeit, sich anzumelden, und der District of Columbia bietet auch nicht versicherten Einwohnern die Möglichkeit, sich anzumelden, nachdem sie ihre Steuererklärung für 2019 eingereicht haben.
HealthCare.gov ist der Austausch, der in 38 Staaten verwendet wird, und es gibt keine spezielle COVID-19-Registrierungsperiode über HealthCare.gov. Einwohner in jedem Bundesstaat, die ihre Krankenversicherung verlieren, haben Anspruch auf eine spezielle Einschreibefrist, in der sie sich für eine Krankenversicherung anmelden können. Und in jedem Bundesstaat können Personen, die über den Austausch zur Krankenversicherung berechtigt sind, die finanzielle Unterstützung in Anspruch nehmen, die auf der Grundlage ihres Einkommens verfügbar ist (Medicaid oder CHIP, Kostenteilungsreduzierungen und Prämienzuschüsse).
Werden Kostenteilungsreduzierungen mit Steuererklärungen in Einklang gebracht?
Im Gegensatz zu Prämienzuschüssen werden Kostenteilungsreduzierungen nicht mit Ihrer Steuererklärung in Einklang gebracht. Prämienzuschüsse sind eine Steuergutschrift, die Sie jedoch im Voraus in Anspruch nehmen können, anstatt warten zu müssen, bis Sie sie in Ihrer Steuererklärung geltend machen. Aus diesem Grund müssen Prämiensubventionen bei der Einreichung Ihrer Steuern abgeglichen werden: Wenn die Prämiensubvention, die im Laufe des Jahres in Ihrem Namen an Ihre Versicherungsgesellschaft gesendet wurde, zu hoch war (basierend auf Ihrem tatsächlichen Jahreseinkommen im Gegensatz zum prognostizierten Einkommen) Sie haben geschätzt, als Sie sich eingeschrieben haben), müssen Sie möglicherweise einen Teil oder alles an das IRS zurückzahlen. Wenn andererseits der in Ihrem Namen gezahlte Prämienzuschuss zu gering war (weil Ihr Einkommen tatsächlich niedriger war als geplant), gibt Ihnen der IRS den zusätzlichen Betrag als Rückerstattung oder subtrahiert ihn von der Betrag der Einkommensteuer, die Sie schulden.
Die Kostenteilungsreduzierungen sind jedoch unterschiedlich. Sie sind keine Steuergutschrift, und selbst als die Bundesregierung die Versicherungsunternehmen direkt erstattete, um die Kosten dieser Leistungen zu decken, gab es keinen Mechanismus, mit dem die Menschen die Kosten zurückzahlen konnten, wenn ihr tatsächliches Einkommen anders ausfiel als das Einkommensprognose, auf der ihre CSR-Berechtigung beruhte.
Sollten Sie sich für einen Plan mit Kostenteilungsreduzierungen anmelden?
Wenn Sie eine eigene Krankenversicherung abschließen und Ihr Haushaltseinkommen (berechnet nach den Regeln des ACA) 250% der Armutsgrenze nicht überschreitet, sind in allen Silberplänen, die Ihnen zur Verfügung stehen, CSR-Leistungen integriert. Dies basiert auf Ihrem prognostizierten Einkommen für das Jahr, für das bei der tatsächlichen Anmeldung eine Dokumentation erforderlich ist. Wie oben beschrieben, gibt es je nach Einkommen drei verschiedene Stufen von CSR-Vorteilen.
Sie müssen sich jedoch nicht für einen Plan mit CSR-Vorteilen anmelden. Wenn Sie CSR-fähig sind und einen Silberplan auswählen, erhalten Sie automatisch die CSR-Vorteile. Sie können jedoch stattdessen einen Bronze- oder Goldplan auswählen (oder einen Platinplan, falls dieser in Ihrer Region verfügbar ist) und auf die CSR-Vorteile verzichten.
Hier gibt es keine richtige Antwort - alles hängt von Ihrer spezifischen Situation ab. Wenn Sie Anspruch auf CSR haben, haben Sie mit ziemlicher Sicherheit auch Anspruch auf Prämienzuschüsse. (Jeder mit einem Einkommen von bis zu 250% der Armutsgrenze hat Anspruch auf CSR-Leistungen. Die Berechtigung für Prämiensubventionen erstreckt sich bis zu 400% der Armutsgrenze, hängt jedoch auch davon ab, wie die nicht subventionierten Kosten des Plans mit dem Einkommen der Person verglichen werden .) Und in den meisten Staaten machen diese Prämiensubventionen Bronzepläne je nach Einkommen besonders günstig - oder sogar kostenlos -. Bronzepläne beinhalten jedoch keine CSR-Vorteile und haben tendenziell viel höhere Selbstbehalte und Auslagen als die verfügbaren Silberpläne, insbesondere wenn Ihr Einkommen 200% der Armutsgrenze nicht überschreitet (wie oben angegeben) , CSR-Vorteile sind unter diesem Niveau viel stärker).
Daher müssen Sie möglicherweise eine schwierige Entscheidung treffen: Möglicherweise haben Sie die Möglichkeit, einen Bronzeplan ohne monatliche Prämie (da der Prämienzuschuss die gesamte Prämie abdeckt) oder einen Silberplan mit integrierten CSR-Vorteilen auszuwählen. Insbesondere wenn Ihr Einkommen 200% der Armutsgrenze nicht überschreitet, werden die Vorteile des Silberplans wesentlich robuster sein. Der Selbstbehalt könnte nur ein paar hundert Dollar oder sogar null Dollar betragen, im Gegensatz zu mehreren tausend Dollar nach dem Bronzeplan. Und das Maximum aus eigener Tasche wird viel kleiner sein. Sie müssen jedoch eine monatliche Prämie zahlen. Ihr Prämienzuschuss deckt einen großen Teil der Prämie ab, aber der Preisunterschied zwischen den verfügbaren Bronze- und Silberplänen kann erheblich sein.
An diesem Punkt stellt sich also die Frage, ob Sie es vorziehen, im Handel monatlich mehr zu zahlen, wenn Sie einen Anspruch geltend machen, wenn Sie einen Anspruch haben. Wie bei den meisten versicherungsbezogenen Dingen gibt es hier keine einheitliche Antwort. Dies hängt von Ihrem Gesundheitszustand, Ihrer Einstellung zum Risikomanagement und Ihren Möglichkeiten zur Deckung potenzieller Auslagen ab. Wenn Sie Geld auf einem Gesundheitskonto oder einem anderen zugänglichen Vermögen haben, fühlen Sie sich möglicherweise mit einem kostenlosen Bronze-Plan wohl (und denken Sie daran, dass Ihr Vermögen überhaupt nicht gezählt wird, wenn Sie Anspruch auf Prämiensubventionen und Kostenteilungsreduzierungen haben entschlossen). Wenn Sie jedoch Schwierigkeiten haben, das Geld zur Deckung Ihrer Auslagenkosten zu finden, ist es möglicherweise sinnvoller, die monatlichen Prämien für einen CSR-Plan zu zahlen.
Die beste Vorgehensweise besteht darin, alle Ihnen zur Verfügung stehenden Pläne aktiv zu vergleichen. Überlegen Sie, was Sie jeden Monat zahlen (nachdem Ihr Prämienzuschuss angewendet wurde) und wie viel Sie für verschiedene medizinische Behandlungen bezahlen - einschließlich Bürobesuchen und anderer ambulanter Behandlungen, aber auch für Situationen mit hohen Kosten wie einen Krankenhausaufenthalt. Wenden Sie sich an einen Navigator oder einen Exchange-zertifizierten Broker, wenn Sie Probleme haben, die Richtlinien zu verstehen, die Ihnen zur Verfügung stehen. Wenn Sie alle benötigten Informationen haben, treffen Sie Ihre Entscheidung auf der Grundlage dessen, was für Sie am besten geeignet ist. Und wissen Sie, dass Sie zu diesem Zeitpunkt die Möglichkeit haben, die Pläne zu wechseln, wenn sich Ihr Einkommen später im Jahr ändert und Sie Anspruch auf ein anderes Niveau an CSR-Vorteilen haben. Daher ist es wichtig, den Austausch auf dem neuesten Stand zu halten, wenn sich Ihr Einkommen ändert während des Jahres.
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