So entschlüsseln Sie Ihre Leistungserklärung (EOB)

Eine Leistungserklärung (EOB) ist ein Formular oder Dokument, das Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft zur Verfügung gestellt wird, nachdem Sie einen Gesundheitsdienst hatten, für den ein Anspruch bei Ihrem Versicherungsplan eingereicht wurde. Ihr EOB gibt Ihnen Auskunft darüber, wie ein Versicherungsanspruch eines Gesundheitsdienstleisters (z. B. eines Arztes oder eines Krankenhauses) in Ihrem Namen bezahlt wurde - falls zutreffend - und wie viel Sie selbst bezahlen müssen.

Sie sollten eine EOB erhalten, unabhängig von dem Teil der Rechnung, den der Versicherer bezahlt hat (es kann sein, dass dies nicht der Fall ist, wenn die Leistung nicht durch Ihren Plan abgedeckt ist oder wenn die vollen Kosten auf Ihren Selbstbehalt angewendet wurden und als Ihre Verantwortung angesehen werden).

Sie sollten eine EOB erhalten, wenn Sie eine selbst abgeschlossene Versicherung, einen Krankenversicherungsplan Ihres Arbeitgebers oder Medicare haben. Und je nachdem, wo Sie wohnen, erhalten Sie möglicherweise eine EOB, wenn Sie bei Medicaid eingeschrieben sind und Gesundheitsdienste erhalten.

Wenn Sie Mitglied einer Organisation zur Erhaltung der Gesundheit (Health Maintenance Organization, HMO) sind, die Ihren Arzt durch Kopfgeld bezahlt (ein festgelegter Geldbetrag pro Monat, um Sie zu versorgen), erhalten Sie möglicherweise keine EOB, da Ihr Arzt die Versicherungsgesellschaft nicht in Rechnung stellt. Diese Art der Vereinbarung ist nicht üblich, aber es ist möglich, dass Sie anstelle einer detaillierten EOB nur eine Quittung für Ihre Zuzahlung erhalten.

Informationen in einer Leistungserklärung

Ihr EOB verfügt über viele nützliche Informationen, mit denen Sie Ihre Gesundheitsausgaben nachverfolgen und an die medizinischen Leistungen erinnern können, die Sie in den letzten Jahren erhalten haben.

Ein typisches EOB enthält die folgenden Informationen, obwohl die Art und Weise, wie es angezeigt wird, von Versicherungsplan zu Versicherungsplan unterschiedlich sein kann:

• Patient: Der Name der Person, die den Service erhalten hat. Dies können Sie oder einer Ihrer Angehörigen sein.
• Versicherte ID-Nummer: Die Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft zugewiesene Identifikationsnummer. Dies sollte mit der Nummer auf Ihrer Versicherungskarte übereinstimmen.
• Anspruchsnummer: Die Nummer, die den Anspruch identifiziert oder sich darauf bezieht, den Sie oder Ihr Gesundheitsdienstleister bei der Versicherungsgesellschaft eingereicht haben. Zusammen mit Ihrer Versicherungsnummer benötigen Sie diese Anspruchsnummer, wenn Sie Fragen zu Ihrem Krankenversicherungsplan haben.
• Anbieter: Der Name des Anbieters, der die Dienste für Sie oder Ihren Angehörigen erbracht hat. Dies kann der Name eines Arztes, eines Labors, eines Krankenhauses oder anderer Gesundheitsdienstleister sein.
• Art des Dienstes: Ein Code und eine kurze Beschreibung des Gesundheitsdienstes, den Sie vom Anbieter erhalten haben.
• Datum des Dienstes: Das Anfangs- und Enddatum des Gesundheitsdienstes, den Sie vom Anbieter erhalten haben. Wenn der Anspruch auf einen Arztbesuch besteht, sind Anfangs- und Enddatum gleich.
• Gebühr (auch als in Rechnung gestellte Gebühren bezeichnet): Der Betrag, den Ihr Anbieter Ihrer Versicherungsgesellschaft für die Dienstleistung in Rechnung gestellt hat.
• Nicht gedeckter Betrag: Der Geldbetrag, den Ihre Versicherungsgesellschaft Ihrem Anbieter nicht gezahlt hat. Neben diesem Betrag wird möglicherweise ein Code angezeigt, der angibt, warum dem Arzt ein bestimmter Betrag nicht ausgezahlt wurde. Eine Beschreibung dieser Codes finden Sie normalerweise am unteren Rand des EOB, auf der Rückseite Ihres EOB oder in einem Hinweis, der Ihrem EOB beigefügt ist. Versicherer verhandeln im Allgemeinen mit Ärzten über Zahlungsraten, sodass der letztendlich gezahlte Betrag (einschließlich der vom Versicherer und vom Patienten gezahlten Anteile) in der Regel geringer ist als der vom Anbieter in Rechnung gestellte Betrag. Die Differenz wird auf irgendeine Weise auf dem EOB angegeben, wobei entweder ein nicht gedeckter Betrag oder ein insgesamt gedeckter Betrag niedriger ist als die in Rechnung gestellte Gebühr.
• Betrag des bezahlten Gesundheitsplans: Dies ist der Betrag, den Ihr Gesundheitsplan tatsächlich für die Leistungen bezahlt hat, die Sie erhalten haben. Selbst wenn Sie Ihre Auslagen für das Jahr bereits erfüllt haben und keinen Teil der Rechnung bezahlen müssen, ist der Betrag, den der Krankenversicherungsplan zahlt, dank des Netzwerks wahrscheinlich geringer als der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag ausgehandelte Vereinbarungen zwischen Versicherern und medizinischen Leistungserbringern (oder bei Anbietern außerhalb des Netzwerks die angemessenen und üblichen Beträge, die gezahlt werden, wenn Ihr Versicherungsplan die Deckung für Leistungen außerhalb des Netzwerks enthält).
• Gesamtkosten des Patienten: Der Geldbetrag, den Sie als Ihren Anteil an der Rechnung schulden. Dieser Betrag hängt von den Auslagen Ihres Krankenversicherungsplans ab, z. B. einem jährlichen Selbstbehalt, Zuzahlungen und einer Mitversicherung. Möglicherweise haben Sie auch eine Dienstleistung erhalten, die nicht in Ihrem Krankenversicherungsplan enthalten ist. In diesem Fall sind Sie für die Zahlung des vollen Betrags verantwortlich.

Ihr EOB zeigt im Allgemeinen auch an, wie viel von Ihrem jährlichen Selbstbehalt und Ihrem Auslagenmaximum erreicht wurde.

Ein Beispiel für eine EOB:
Frank F. ist ein 67-jähriger Mann mit Typ-2-Diabetes und hohem Blutdruck. Er ist in einen Medicare-Vorteilsplan aufgenommen und sucht alle drei Monate seinen Arzt auf, um seinen Diabetes zu überwachen. Sechs Wochen nach seinem letzten Besuch erhielt Frank eine EOB mit folgenden Informationen:

• Patient: Frank F.
• Versicherte ID-Nummer: 82921-804042125-00 - Franks Medicare Advantage Plan-Identifikationsnummer
• Anspruchsnummer: 64611989 - Die Nummer, die diesem Anspruch von Franks Medicare Advantage Plan zugewiesen wurde
• Anbieter: David T. MD - der Name von Franks Hausarzt
• Art des Dienstes: Follow-up-Bürobesuch
• Datum des Dienstes: 21.01.20 - der Tag, an dem Frank einen Bürobesuch bei Dr. David T. hatte.
• Gebühr: 135,00 USD - der Betrag, den Dr. David T. Franks Medicare-Vorteilsplan in Rechnung gestellt hat
• Nicht gedeckter Betrag: 70,00 USD - der Betrag der Rechnung von Dr. David T, den Franks Plan nicht bezahlen wird. Der Code daneben war 264, der auf der Rückseite von Franks EOB als "Over What Medicare Allows" beschrieben wurde.
• Gesamtkosten des Patienten: 15,00 USD - Franks Zuzahlung für den Besuch im Büro
• An den Anbieter gezahlter Betrag: 50,00 USD - der Geldbetrag, den Franks Medicare-Vorteilsplan an Dr. David T. gesendet hat.

Einige Berechnungen: Dr. David T. darf 65 US-Dollar (seine Gebühr von 135 US-Dollar abzüglich des nicht gedeckten Betrags von 70,00 US-Dollar = 65,00 US-Dollar). Er bekommt $ 15.00 von Frank und $ 50.00 von Medicare.

Warum ist Ihre Erklärung der Vorteile wichtig?

Arztpraxen, Krankenhäuser und medizinische Abrechnungsunternehmen machen manchmal Abrechnungsfehler. Solche Fehler können lästige und möglicherweise schwerwiegende langfristige finanzielle Folgen haben.

Ihr EOB sollte eine Kundendienst-Telefonnummer haben. Zögern Sie nicht, diese Nummer anzurufen, wenn Sie Fragen oder Bedenken zu den Informationen auf der EOB haben.

Ihr EOB ist ein Fenster in Ihre medizinische Abrechnungshistorie. Überprüfen Sie es sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie die in Rechnung gestellte Leistung tatsächlich erhalten haben, dass der Betrag, den Ihr Arzt erhalten hat, und Ihr Anteil korrekt sind und dass Ihre Diagnose und Ihr Verfahren korrekt aufgelistet und codiert sind.

EOBs und Vertraulichkeit

Versicherer senden in der Regel EOBs an den Erstversicherten, auch wenn die medizinischen Leistungen für einen Ehepartner oder einen unterhaltsberechtigten Personen erbracht wurden. Dies kann zu Vertraulichkeitsproblemen führen, insbesondere in Situationen, in denen junge Erwachsene unter den Krankenversicherungsplan eines Elternteils fallen, was bis dahin der Fall sein kann Sie werden 26 Jahre alt. Um dies zu beheben, haben einige Staaten Maßnahmen ergriffen, um die medizinische Privatsphäre von Menschen zu schützen, die als abhängig vom Gesundheitsplan einer anderen Person versichert sind. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass Staaten Selbstversicherte in der Regel nicht regulieren können Gesundheitspläne und diese machen den Großteil der von Arbeitgebern gesponserten Gesundheitspläne aus.