Adjuvante Therapie bei Melanomen

Die adjuvante Therapie des Melanoms bezieht sich auf die Verwendung von Behandlungen nach der Operation, um das Risiko eines erneuten Auftretens von Krebs zu verringern (oder zumindest zu verzögern) und hoffentlich das Überleben zu verbessern. Es wird normalerweise für Melanome mit hohem Risiko empfohlen, einschließlich Tumoren im Stadium IIIB und IIIC, kann aber auch in anderen Umgebungen verwendet werden.

Von Mitte der neunziger Jahre bis 2015 war Interferon die einzige Option, die nur geringe Vorteile für das Überleben hatte. Seit 2015 wurden zuerst Yervoy und dann Opdivo und Keytruda evaluiert und es wurde festgestellt, dass sie das rezidivfreie Überleben signifikant verbessern. Bei Menschen mit Tumoren mit BRAF-Mutationen kann die Kombination von Taflinar und Mekinist auch das Rezidivrisiko verringern.

Trotz des Potenzials, das Rezidivrisiko zu verringern und das Überleben zu verbessern, sind sich viele Patienten, die für eine Behandlung in Frage kommen, dieser Option nicht bewusst. Erfahren Sie, wann eine adjuvante Therapie empfohlen wird, welche Vor- und Nachteile verschiedene Behandlungen haben und was bei einer Entscheidung zu beachten ist.

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Adjuvante Therapie verstehen

Wenn ein Melanom entdeckt wird, bevor es sich auf entfernte Körperregionen ausgebreitet hat (bevor es Stadium 4 erreicht), bietet eine Operation die Möglichkeit einer Heilung. Leider neigen einige Melanome dazu, auch nach erfolgreicher Operation wieder aufzutreten (wiederzukommen). In diesem Fall wird angenommen, dass einige Krebszellen nach der Operation übrig geblieben sind, aber zu wenige, um mit den derzeit verfügbaren Bildgebungstests entdeckt zu werden.

Die Chemotherapie, die Menschen mit Brustkrebs manchmal nach einer Brustoperation erhalten, ist eine Form der adjuvanten Therapie, mit der viele Menschen vertraut sind.

Wie bei der adjuvanten Melanomtherapie soll die Behandlung das Risiko eines erneuten Auftretens nach der Erstbehandlung (Operation) senken.

Obwohl seit langem bekannt ist, dass Melanome im Gegensatz zu Brustkrebs erneut auftreten können, sind wirksame und relativ gut verträgliche Therapien zur Verringerung des Wiederauftretens ein viel jüngerer Fortschritt.

Wann wird es empfohlen?

Ob eine adjuvante Therapie empfohlen wird oder nicht, hängt vom Stadium sowie anderen Merkmalen des Tumors ab.

Hochrisikomelanome definieren

Zu den Melanomen mit hohem Risiko (solche, bei denen ein erhebliches Risiko einer Rückkehr besteht) gehören diejenigen, die:

• haben ein höheres Tumorstadium, insbesondere Stadium IIIB und Stadium IIIC
• sind geschwürig
• sind mehr als 4 Millimeter dick
• haben sich auf Lymphknoten ausgebreitet

Adjuvante Therapie und Stadium

Ob eine adjuvante Therapie empfohlen wird oder nicht, hängt vom Stadium der Erkrankung ab. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass es in jedem Stadium viele verschiedene Arten von Melanomen geben kann, da nicht zwei Tumoren (sogar Tumoren desselben Stadiums) identisch sind. Aus diesem Grund kann ein Arzt eine adjuvante Therapie für ein Melanom im früheren Stadium empfehlen, das ein Problem betrifft, oder stattdessen auf eine adjuvante Therapie mit einem Tumor im höheren Stadium verzichten.

Frühes Stadium (Stadium I und IIA)

Bei Tumoren im sehr frühen Stadium, wie z. B. im Stadium I und IIA, ist die Operation normalerweise kurativ und eine adjuvante Therapie wird nicht empfohlen (die Toxizität der adjuvanten Therapie würde den potenziellen Nutzen bei weitem überwiegen).

Lokal fortgeschritten: Stadium IIIB, IIIC und einige IIIA-Melanome

Im Gegensatz dazu besteht bei Personen mit Stadium IIIB oder Stadium IIIC (basierend auf Version 7 der Staging-Richtlinien) ein sehr hohes Risiko eines erneuten Auftretens. Trotz Entfernung (vollständiger Resektion) des Krebses überlebten nur 32% der Menschen im Stadium IIIB und 11% der Menschen im Stadium IIIC fünf Jahre nach der Operation ohne Wiederholung. In diesem Fall verbessert eine adjuvante Behandlung zur Verringerung des Wiederauftretens wahrscheinlich das Überleben signifikant, und die Vorteile einer adjuvanten Therapie würden normalerweise die Risiken überwiegen.

Die adjuvante Therapie (mit Opdivo) ist auch für Personen mit Melanom im Stadium IIIA zugelassen, die mindestens eine Mikrometastase an Lymphknoten aufweisen.

"Borderline-Stufen": Stufe IIB, IIC und einige IIIA

Es gibt eine Gruppe zwischen diesen beiden Stadien, in der immer noch ungewiss ist, ob eine adjuvante Therapie vorteilhaft ist oder nicht, wie z. B. Tumoren im Stadium IIB, Stadium IIC oder solche im Stadium IIIA. Bei diesen Tumoren besteht ein erhöhtes Rezidivrisiko, das Risiko liegt jedoch häufig unter 20%. Es wurde nicht gezeigt, dass die Behandlung mit Interferon das Überleben beeinflusst, aber eine Immuntherapie oder eine gezielte Therapie kann es sein, und klinische Studien sind im Gange, um den möglichen Nutzen zu bewerten.

Personen mit Tumoren, die in diese Kategorie fallen, möchten möglicherweise mit ihren Ärzten über die Möglichkeit sprechen, an einer dieser Studien teilzunehmen.

Andere Faktoren, die die Behandlung beeinflussen können

Neben dem Stadium sind das Alter, das Vorhandensein anderer Erkrankungen (Komorbiditäten), die Fähigkeit einer Person, eine Behandlung zu tolerieren, und die Präferenz des Patienten in Bezug auf die Behandlung weitere Faktoren, die bei der Prüfung einer adjuvanten Therapie berücksichtigt werden.

Behandlung

1996 wurde die erste adjuvante Behandlung, Interferon alpha2b, für Melanome zugelassen. Als hohe Dosis (aber nicht als niedrige Dosis) hatte Interferon einen gewissen Vorteil bei der Verringerung des Rezidivrisikos, jedoch nur minimale Auswirkungen auf das Gesamtüberleben.

Die Wirksamkeit der adjuvanten Therapie hat ab 2015 mit der Zulassung des ersten Immuntherapeutikums einen Sprung gemacht. Mittlerweile sind drei verschiedene Immuntherapeutika sowie eine gezielte Therapie (eine Kombination aus BRAF-Inhibitor und MEK-Inhibitor) als Optionen zugelassen, und Interferon wird in dieser Situation zumindest anfänglich nur noch selten eingesetzt. Darüber hinaus werden in klinischen Studien weitere Optionen geprüft.

Während die Verwendung von Immuntherapie und gezielter Therapie zur adjuvanten Behandlung von Melanomen im Frühstadium relativ neu ist, wurden diese Medikamente zuvor zur Behandlung von metastasiertem Melanom (Stadium IV) zugelassen, weshalb Ärzte, die diese Medikamente verwenden, mit ihren Nebenwirkungen und Risiken sehr vertraut sind.

Immuntherapeutika

Es gibt verschiedene Arten der Immuntherapie, bei denen es sich um Medikamente handelt, die das Immunsystem oder die Prinzipien des Immunsystems zur Bekämpfung von Krebs einsetzen. Interferon ist ein Zytokin (Modulator des Immunsystems), das die Fähigkeit von Immunzellen zur Krebsbekämpfung hervorhebt und von seiner Zulassung im Jahr 1996 bis zur Zulassung des ersten Checkpoint-Inhibitors im Jahr 2015 die Hauptstütze der adjuvanten Therapie war.

Es gibt jetzt drei Checkpoint-Inhibitoren, die als adjuvante Therapie verwendet werden können. Diese Medikamente wirken, indem sie Krebszellen im Wesentlichen "abnehmen", damit das Immunsystem sie erkennen und angreifen kann. Es gibt jetzt drei Checkpoint-Inhibitoren, die als adjuvante Therapie verwendet werden können, und obwohl es sich bei Verwendung eines "neuen" Arzneimittels beunruhigend anfühlt, wurden diese Medikamente zuvor bei metastasiertem Melanom (Stadium IV) sowie bei anderen Krebsarten angewendet.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (Ipilimumab) war der erste Checkpoint-Inhibitor, der 2015 als adjuvante Therapie für Melanome zugelassen wurde, und es wurde gezeigt, dass er das rezidivfreie Überleben im Vergleich zu einem Placebo signifikant verlängert. Für die adjuvante Therapie wird es jetzt normalerweise durch Opdivo oder Keytruda ersetzt, kann aber dennoch für Melanome verwendet werden, die während der Behandlung mit diesen Medikamenten fortschreiten.

Opdivo (Nivolumab)

Eine 2017 veröffentlichte Studie veröffentlicht inDas New England Journal of Medicineverglich die Verwendung von Opdivo (Nivolumab) mit Yervoy zur adjuvanten Therapie.

Es wurde festgestellt, dass Opdivo zu einem signifikant längeren rezidivfreien Überleben führte als Yervoy mit einer geringeren Häufigkeit von Nebenwirkungen. Aus diesem Grund wurde Opdivo zum bevorzugten Checkpoint-Inhibitor für die adjuvante Therapie.

In einem Follow-up schien Opdivo auch einen anhaltenden Nutzen gegenüber Yervoy zu haben, und dieser Nutzen war unabhängig vom Stadium des Melanoms, Biomarker-Tests, die die Reaktion auf Checkpoint-Inhibitoren (PD-L1-Expression) vorhersagen, und ob a BRAF-Mutation war vorhanden.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (Pembrolizumab) ist jetzt auch eine Option für die adjuvante Therapie. Eine Studie aus dem Jahr 2018 inDas New England Journal of Medicineuntersuchten die Vorteile und Nebenwirkungen von Keytruda im Vergleich zu einem Placebo für Melanome im Stadium III nach der Operation. Ähnlich wie Opdivo führte Keytruda zu einem signifikant längeren rezidivfreien Überleben ohne neue toxische Wirkungen.

Gezielte Therapie

Eine Alternative zur Immuntherapie ist für etwa 50% der Menschen mit kutanem (hautbedingtem) Melanom verfügbar, das eine BRAF-Mutation enthält. Gezielte Therapien zielen auf bestimmte Wege im Wachstum von Krebszellen ab. Aufgrund dieser "präzisen" Behandlung (Präzisionsmedizin) haben die Medikamente häufig deutlich weniger Nebenwirkungen als Chemotherapeutika.

Die derzeit zugelassene Behandlung ist eine Kombination aus dem BRAF-Hemmer Taflinar (Dabrafenib) und dem MEK-Hemmer Mekinist (Trametinib). Einige Forscher haben argumentiert, dass die Auswirkungen einer gezielten Therapie vorübergehender sein könnten als die einer Immuntherapie, obwohl eine Studie aus dem Jahr 2018 in derJournal of Clinical Oncologyfand einen erweiterten Nutzen für dieses Regime.

Im Gegensatz zur fortgesetzten Anwendung einer gezielten Therapie mit metastasiertem Melanom (gezielte Therapiekontrolle, aber keine Heilung der Krankheit) wird die Behandlung als adjuvante Behandlung nur ein Jahr lang fortgesetzt. (Mögliche Vor- und Nachteile dieser verschiedenen Behandlungen werden unten diskutiert.)

Klinische Versuche

Da die Behandlung von Melanomen rasch voranschreitet und jede jetzt genehmigte Behandlung einmal in einer klinischen Studie untersucht wurde, wird empfohlen, klinische Studien für Menschen mit den meisten Melanomstadien in Betracht zu ziehen. Neben Studien zu Kombinationen von Immuntherapeutika, niedrigeren Dosen von Immuntherapeutika und vielem mehr werden auch neue Therapien wie adjuvante Impfstoffe evaluiert. Darüber hinaus ist die Verwendung dieser Behandlungenvor der Operation (neoadjuvante Therapie) wird als mögliche Option in Betracht gezogen.

Nebenwirkungen

Wie bei jedem Medikament können Behandlungen, die als adjuvante Therapie eingesetzt werden, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen haben.

Immuntherapeutika

Die Nebenwirkungen von Checkpoint-Inhibitoren können mit dem Medikament variieren und sind, wie oben erwähnt, bei Yervoy tendenziell schwerwiegender als bei Opdivo oder Keytruda.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hautausschlag, Durchfall, Husten, Übelkeit und Müdigkeit, obwohl manchmal schwerwiegende Reaktionen auftreten können.

Endokrine Störungen wie Hypothyreose sind ebenfalls häufig. Es scheint, dass diese Medikamente bei einigen Menschen, die auch mit Steroiden oder einigen Antibiotika behandelt werden, nicht so gut wirken. Menschen mit Autoimmunerkrankungen in der Vorgeschichte, Transplantationsempfänger oder Menschen mit schlechtem Leistungsstatus sind möglicherweise keine guten Kandidaten für diese Medikamente.

Gezielte Therapie

Häufige Nebenwirkungen der Kombination von Taflinar und Mekinist sind Fieber, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Durchfall und Gelenkschmerzen. Manchmal treten schwerwiegendere Nebenwirkungen auf, die Blutungen oder Perforationen des Darms oder andere Blutungsprobleme, Blutgerinnsel, Herzinsuffizienz und Augenprobleme umfassen können.

Entscheidung über die Behandlung

Es gibt zwei Entscheidungen, die Menschen zusammen mit ihren Ärzten treffen müssen: ob sie eine adjuvante Therapie erhalten oder nicht und welches Medikament sie verwenden sollen, wenn die Antwort Ja lautet.

Behandlung wählen vs. keine Behandlung

Es ist wichtig, dass die Menschen mit ihrem Arzt zusammenarbeiten, damit sie die Vorteile und Risiken der Behandlung genau verstehen. Eine adjuvante Therapie kann das Risiko eines erneuten Auftretens verringern, aber auch die Nebenwirkungen erhöhen. Während allgemeine Richtlinien nach Stadien betrachtet werden, variieren diese Faktoren mit einzelnen Personen und einzelnen Tumoren.

Es ist auch wichtig, persönliche Vorlieben zu berücksichtigen, wobei einige Menschen bereit sind, Nebenwirkungen zu tolerieren, um das Überleben zu verbessern, und andere eine bessere Lebensqualität bevorzugen, selbst wenn das Risiko eines erneuten Auftretens größer ist.

Auswahl der besten Behandlungsoption

Derzeit gibt es Kontroversen über die ideale adjuvante Behandlung für Menschen mit einer BRAF-Mutation (BRAF V600E oder BRAF V600K). Gegenwärtig liegen nur separate Studien vor, die die Wirksamkeit sowohl der Immuntherapie als auch der gezielten Therapie belegen, aber keine Studien, in denen die beiden Optionen hinsichtlich Wirksamkeit oder Nebenwirkungen verglichen werden. Die einzelnen Studien sind schwer zu vergleichen, da einige Studien Menschen mit Melanom im Stadium IIIA umfassten und andere nicht.

Da die Immuntherapie bei Melanomen im Stadium IV dauerhafter anspricht als eine gezielte Therapie (Immuntherapie kann zu einer fortgesetzten Kontrolle eines Tumors führen, auch wenn dieser abgesetzt wurde, aber bei einer gezielten Therapie wird der Tumor nur so lange kontrolliert, wie die Behandlung fortgesetzt wird), einige Ärzte bevorzugen Immuntherapie für Patienten mit oder ohne BRAF-Mutation. Andere argumentieren, dass eine gezielte Therapie als adjuvante Behandlung möglicherweise anders wirkt, und einige Untersuchungen legen nahe, dass dies der Fall ist.

Wiederholungsrate

Einige Ärzte betrachten die Reaktion aus einem anderen Blickwinkel und betrachten den natürlichen Krankheitsverlauf und die Tatsache, dass viele dieser Krebsarten auch bei adjuvanter Therapie erneut auftreten. In diesem Szenario wurde von einigen argumentiert, dass eine gezielte Therapie als adjuvante Behandlung verwendet werden soll (da sie als adjuvante Behandlung kurativ sein kann, aber nicht als Behandlung für metastasiertes Melanom).

Wie das Medikament eingenommen wird

Die Art und Weise, wie das Medikament verwendet wird, ist manchmal wichtig für Menschen bei der Auswahl einer Option. Taflinar und Mekinist werden jeden Tag oral eingenommen, während die Immuntherapeutika alle zwei bis vier Wochen intravenös verabreicht werden (und zum Infusionszentrum reisen müssen).

Nebenwirkungen

Einige Menschen tolerieren möglicherweise das Nebenwirkungsprofil einer Behandlung gegenüber einer anderen oder sind eher besorgt über kurzfristige oder langfristige Nebenwirkungen. Opdivo (Nivolumab) verursacht normalerweise eine geringere Toxizität als Taflinar und Mekinist, aber Opdivo verursacht eher eine dauerhafte Toxizität. Insgesamt brechen rund 10% der Menschen, die entweder eine Immuntherapie oder eine gezielte Therapie anwenden, die Medikation aufgrund von Nebenwirkungen ab.

Es gibt auch Kostenunterschiede (und Versicherungsschutz), die bei der Entscheidung eine Rolle spielen können.

Ein Wort von Verywell

Die Medizin verändert sich sehr schnell, und obwohl es ermutigend ist, dass es jetzt viel mehr Möglichkeiten zur Behandlung von Melanomen gibt, müssen auch mehr Entscheidungen in Bezug auf die Behandlung getroffen werden. Es ist wichtig, Ihr eigener Anwalt in Ihrer Obhut zu sein und Fragen zu stellen. Es war noch nie so wichtig, eine zweite Meinung einzuholen, und viele Menschen entscheiden sich dafür, Ärzte, die sich auf Melanome spezialisiert haben, in einem der größeren, vom National Cancer Institute ausgewiesenen Krebszentren aufzusuchen.