Wie viel HIV-Adhärenz ist genug?

Die Einhaltung von Medikamenten bleibt eine Schlüsselkomponente für die erfolgreiche Behandlung von HIV. Im Gegensatz zu chronischen Medikamenten zur Behandlung von Krankheiten wie Herzerkrankungen oder Diabetes, bei denen möglicherweise nur eine 70% ige Einhaltung erforderlich ist, um die gewünschten Ziele zu erreichen, erfordert die antiretrovirale Therapie seit langem eine nahezu perfekte Einhaltung, um die Virussuppression aufrechtzuerhalten, das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern und die Krankheit zu vermeiden Entwicklung von Arzneimittelresistenzen.

Mit der Veröffentlichung des einmal monatlich injizierbaren antiretroviralen Arzneimittels Cabenuva (Cabotegravir + Rilpivirin) im Jahr 2021 wurde der Begriff der Adhärenz auf den Kopf gestellt.

Angesichts der Tatsache, dass wir dort jetzt eine wirksamere und robustere Generation antiretroviraler Medikamente haben, haben viele in Frage gestellt, ob die Adhärenzregeln noch gelten.

Das 95% Adherence Mantra

Die Richtlinien zur HIV-Behandlung haben traditionell vorgeschrieben, dass Menschen eine Einhaltung von mehr als 95% einhalten müssen, um eine nicht nachweisbare Viruslast aufrechtzuerhalten. Bei einer täglichen Einnahme mit einer Pille bedeutet dies ungefähr 14 nicht aufeinanderfolgende, versäumte Dosen im Laufe eines Jahres.

Einige haben jedoch angefangen zu argumentieren, dass das "95% Mantra" auf Daten basiert, die Ende der 1990er Jahre gesammelt wurden, als Arzneimittelregime komplexer waren und Arzneimittel weitaus kürzere Halbwertszeiten hatten.

Während es nur wenige gibt, die zu Recht behaupten würden, 85% oder sogar 90% seien der "neue" Haftungsstandard, gibt es Hinweise darauf, dass die Haftungsschwelle heute bei weitem nicht mehr so ​​niedrig ist wie vor 10 Jahren.

Argumente gegen

Auf der einen Seite des Arguments gibt es diejenigen, die der Meinung sind, dass der Schwerpunkt nicht auf der Senkung der Schwelle, sondern auf der Stärkung der optimalen Einhaltung liegen sollte.

Es gibt Hinweise, die dieses Argument stützen, hauptsächlich in Form des HIV-Versorgungskontinuums, eines Modells für die öffentliche Gesundheit, das die Anzahl der Amerikaner mit HIV von der Diagnose bis zur Erreichung und Aufrechterhaltung der Virussuppression erfasst.

Im Jahr 2018 zeigte das HIV Care Continuum, dass nur etwa 60% der Amerikaner, die eine antiretrovirale Therapie erhalten, in der Lage sind, eine nicht nachweisbare Viruslast zu erreichen.

Es ist seit langem bekannt, dass die suboptimale Einhaltung dabei eine zentrale Rolle spielt. Selbst wenn die Adhärenz anfangs gut ist, deutet die Forschung darauf hin, dass die Adhärenz traditionell ein bis drei Monate nach Beginn der Behandlung abrutscht. Wenn der Schwellenwert gesenkt wird, kann es sein, dass die Adhärenzraten nur noch weiter abrutschen.

Argumente für

Auf der anderen Seite hat die Fülle von Beweisen gezeigt, dass Medikamente der neueren Generation, wie Integrase-Inhibitoren, weitaus "verzeihender" sind, was bedeutet, dass sie in der Lage sind, die Medikamentenkonzentrationen im Blutkreislauf aufrechtzuerhalten, selbst wenn Dosen versäumt werden.

Proteasehemmer wie Prezista (Darunavir) profitieren auch von neueren pharmakokinetischen Enhancern ("Booster Drugs") wie Tybost (Cobicistat), die die Blutkonzentration weit über die traditionelle Halbwertszeit des Arzneimittels hinaus aufrechterhalten.

Dies ist anders als bei vielen antiretroviralen Medikamenten der Vergangenheit, von denen einige eine achtstündige Dosierung erforderten, um zu verhindern, dass das Medikament unter die therapeutischen Werte rutscht.

Abwägen der Beweise

Im Allgemeinen scheint der Einfluss der Adhärenz auf die Virussuppression bei antiretroviralen Arzneimitteln der älteren Generation größer zu sein als bei Arzneimitteln der neueren Generation. Trotzdem umfasst die moderne antiretrovirale Kombinationstherapie häufig beides, was die Beurteilung der Schwelle umso schwieriger macht.

Proteaseinhibitoren

Proteaseinhibitoren (PIs) sind hierfür ein Paradebeispiel. Einerseits eine Meta-Analyse veröffentlicht inAIDS-Überprüfunglegt nahe, dass verstärkte PIs der neueren Generation wie Prezista möglicherweise nur eine 81% ige Adhärenz erfordern, um eine Virussuppression zu erreichen.

Andererseits haben sich ältere verstärkte PIs wie Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) als weniger wirksam erwiesen, wenn die Adhärenz unter 95% fällt.

Tatsächlich können nur etwa 53% der Menschen, die auf Kaletra basierende Therapien erhalten, eine nicht nachweisbare Viruslast erreichen, wenn die Adhärenz unter die 95% -Schwelle fällt.

NRTIs und NNRTIs

Die Auswirkungen der Adhärenz auf andere Klassen antiretroviraler Medikamente, einschließlich Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) und Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs), sind weniger klar.

Während einige Studien darauf hingewiesen haben, dass ältere NNRTIs wie Sustiva (Efavirenz) bei Verwendung mit einem erhöhten PI möglicherweise nur eine Adhärenz von 80% bis 90% benötigen, argumentieren andere, dass immer noch ein hohes Maß an Adhärenz erforderlich ist, um die vorzeitige Entwicklung von Arzneimittelresistenz und Kreuzresistenz zu verhindern Widerstand.

Für ältere NRTIs und NNRTIs ist das Potenzial von Kreuzresistenzen signifikant. Es ist bekannt, dass eine schlechte Einhaltung von Medikamenten wie Viramune (Nevirapin) den raschen Beginn einer Resistenz gegen das Medikament selbst, aber gegen andere Medikamente seiner Klasse auslöst und die zukünftigen Behandlungsmöglichkeiten einschränkt.

Die CPCRA FIRST-Studie stützte diese Ergebnisse, die mit der Rate der Arzneimittelresistenz bei Anwendern älterer NRTIs wie AZT (Zidovudin) in Verbindung mit einer Verringerung der Arzneimitteleinhaltung berichtet wurden.

Integrase-Inhibitoren

Im Gegensatz zu Medikamenten der frühen Generation wie Viramune und AZT scheinen Integrase-Inhibitoren der neueren Generation nicht annähernd die gleichen Bedenken zu haben. Aus diesem Grund gehören Integrase-Inhibitoren zu den bevorzugten Wirkstoffen für die Erstlinientherapie in den USA und im Ausland.

Laut einer im Jahr 2019 veröffentlichten CDC-Studie konnten 90% der Personen, die ein auf Integrase-Inhibitoren basierendes Regime erhielten, eine nicht nachweisbare Viruslast mit nur 73% Adhärenz erreichen.

Basierend auf dem aktuellen Gebrauch von alten und neuen HIV-Medikamenten in den USA zeigte der CDC-Bericht keinen Unterschied in der Rate der Virussuppression bei Menschen mit einer Adhärenz von 80% bis 90% im Vergleich zu Menschen mit einer Adhärenz von über 90%.

Ein Wort von Verywell

Es besteht kaum ein Zweifel daran, dass antiretrovirale Medikamente der neueren Generation einfacher zu verwenden sind und eine größere "Vergebung" bieten, falls Sie die gelegentliche Dosis verpassen. Trotzdem ändert es nicht unbedingt die Regeln für die Einhaltung.

Letztendlich basiert die antiretrovirale Therapie auf einer Kombination von Arzneimitteln mit jeweils unterschiedlichen Halbwertszeiten und Wirkmechanismen. In Bezug auf die Einhaltung können einige kleinere Fehlerquoten aufweisen als andere. Aus praktischer Sicht wäre es kontraproduktiv, den Adhärenzzielpfosten bei jedem Behandlungsschema zu ändern.

Stattdessen sollte der Fokus darauf gelegt werden, die Einhaltung zu einem Teil Ihrer täglichen Routine zu machen, damit es zur Gewohnheit wird, sich die Zähne zu putzen. Wenn die Einhaltung ein Problem darstellt, seien Sie ehrlich und informieren Sie Ihren Arzt.

Durch die Zusammenarbeit können Sie die Hindernisse für die Einhaltung identifizieren, sei es Arbeitspläne, Nebenwirkungen der Behandlung, emotionale Probleme, Stigmatisierung, Drogenmissbrauch oder einfache Vergesslichkeit. Durch die Überwindung dieser Probleme können Sie ein längeres, gesünderes Leben führen und sogar das Risiko verringern, dass das Virus an andere weitergegeben wird.