Versicherungscodes werden von Ihrem Krankenversicherungsplan verwendet, um Entscheidungen darüber zu treffen, wie viel Sie Ihrem Arzt und anderen Gesundheitsdienstleistern zahlen müssen. In der Regel sehen Sie diese Codes auf Ihrer Leistungserklärung und Ihren Arztrechnungen.
DNY59 / E + / Getty ImagesEine Leistungserklärung (Explanation of Benefits, EOB) ist ein Formular oder Dokument, das Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft einige Wochen oder Monate nach der Inanspruchnahme eines von der Versicherungsgesellschaft bezahlten Gesundheitsdienstes zugesandt werden kann.
Ihr EOB ist ein Fenster in Ihre medizinische Abrechnungshistorie. Überprüfen Sie es sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie die in Rechnung gestellte Leistung tatsächlich erhalten haben, der Betrag, den Ihr Arzt erhalten hat, und Ihr Anteil korrekt sind und dass Ihre Diagnose und Ihr Verfahren korrekt aufgelistet und codiert sind.
Bedeutung von Versicherungscodes
EOBs, Versicherungsantragsformulare und Arztrechnungen Ihres Arztes oder Krankenhauses können aufgrund der Verwendung von Codes zur Beschreibung der erbrachten Leistungen und Ihrer Diagnose schwer zu verstehen sein. Diese Codes werden häufig anstelle von einfachem Englisch verwendet. Es kann hilfreich sein, sich mit diesen Codes vertraut zu machen, insbesondere wenn Sie ein oder mehrere chronische Gesundheitsprobleme haben.
Zum Beispiel haben Millionen von Amerikanern Typ-2-Diabetes zusammen mit hohem Blutdruck und hohem Cholesterinspiegel. Diese Gruppe von Menschen hat wahrscheinlich mehr Gesundheitsdienste als der durchschnittliche Amerikaner und muss daher mehr EOBs und Arztrechnungen überprüfen.
Codierungssysteme
Gesundheitspläne, medizinische Abrechnungsunternehmen und Gesundheitsdienstleister verwenden drei verschiedene Codierungssysteme. Diese Codes wurden entwickelt, um sicherzustellen, dass Krankenversicherungsunternehmen auf konsistente und zuverlässige Weise Ansprüche von Gesundheitsdienstleistern bearbeiten und für Gesundheitsdienstleistungen bezahlen können.
Aktuelle prozedurale Terminologie
Aktuelle CPT-Codes (Procedural Terminology) werden von Ärzten verwendet, um die von ihnen erbrachten Dienstleistungen zu beschreiben. Ihr Arzt wird von Ihrem Gesundheitsplan nicht bezahlt, es sei denn, auf dem Antragsformular ist ein CPT-Code aufgeführt.
CPT-Codes werden von der American Medical Association (AMA) entwickelt und aktualisiert. Leider bietet die AMA keinen offenen Zugang zu den CPT-Codes. Medizinische Rechnungssteller, die die Codes verwenden, müssen Codierungsbücher oder Online-Zugriff auf die Codes von der AMA erwerben.
Auf der AMA-Site können Sie nach einem Code oder dem Namen einer Prozedur suchen. Die Organisation beschränkt Sie jedoch auf maximal fünf Suchvorgänge pro Tag (Sie müssen ein Konto erstellen und sich anmelden, um die Suche verwenden zu können Merkmal).
Möglicherweise verfügt Ihr Arzt auch über ein Blatt (als Begegnungsformular oder "Superbill" bezeichnet), in dem die in ihrem Büro am häufigsten verwendeten CPT- und Diagnosecodes aufgeführt sind. Ihre Arztpraxis kann dieses Formular mit Ihnen teilen.
Einige Beispiele für CPT-Codes sind:
- 99201: Büro oder anderer ambulanter Besuch zur Beurteilung und Behandlung eines neuen Patienten
- 93000: Elektrokardiogramm
- 36415: Entnahme von venösem Blut durch Venenpunktion (Blutentnahme)
Codierungssystem für das allgemeine Verfahren im Gesundheitswesen
Das Common Procedure Coding System (HCPCS) für das Gesundheitswesen ist das von Medicare verwendete Codierungssystem. HCPCS-Codes der Stufe I sind dieselben wie die CPT-Codes der American Medical Association.
Medicare unterhält auch eine Reihe von Codes, die als HCPCS Level II bekannt sind. Diese Codes werden verwendet, um Produkte, Verbrauchsmaterialien und Dienstleistungen zu identifizieren, die nicht in den CPT-Codes enthalten sind, z. B. Krankenwagen und langlebige medizinische Geräte (Rollstühle und Krankenhausbetten), Prothesen, Orthesen und Verbrauchsmaterialien, die außerhalb Ihrer Arztpraxis verwendet werden.
Einige Beispiele für HCPCS-Codes der Stufe II sind:
- L4386: Gehschiene
- E0605: Verdampfer
- E0455: Sauerstoffzelt
Die Centers for Medicare und Medicaid Services unterhalten eine Website, auf der aktualisierte Informationen zum HCPCS-Code der Öffentlichkeit zugänglich sind.
Internationale Klassifikation von Krankheiten
Das dritte Kodierungssystem ist die Internationale Klassifikation von Krankheiten oder ICD-Codes. Diese von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelten Codes identifizieren Ihren Gesundheitszustand oder Ihre Diagnose.
ICD-Codes werden häufig in Kombination mit den CPT-Codes verwendet, um sicherzustellen, dass Ihr Gesundheitszustand und die von Ihnen erhaltenen Leistungen übereinstimmen. Wenn Ihre Diagnose beispielsweise Bronchitis lautet und Ihr Arzt eine Knöchelröntgenaufnahme bestellt hat, wird die Röntgenaufnahme wahrscheinlich nicht bezahlt, da sie nicht mit Bronchitis zusammenhängt. Eine Röntgenaufnahme der Brust ist jedoch angemessen und würde erstattet.
Einige Beispiele für ICD-10-Codes sind:
- E66.0: Fettleibigkeit aufgrund von Kalorienüberschuss
- F32.0: Leichte Depression
- S93.4: Verstauchter Knöchel
Eine vollständige Liste der Diagnosecodes (bekannt als ICD-10) kann von der CMS-Website heruntergeladen werden, und ICD10data.com erleichtert die Suche nach verschiedenen Codes.
Die USA haben 2015 von ICD-9 auf ICD-10-Codes umgestellt, aber der Rest der modernen Gesundheitssysteme der Welt hatte ICD-10 viele Jahre zuvor implementiert. CPT-Codes werden weiterhin in Verbindung mit ICD-10-Codes verwendet (beide werden in medizinischen Ansprüchen angezeigt), da CPT-Codes zur Abrechnung dienen, während ICD-10-Codes zur Dokumentation von Diagnosen dienen.
Codierungsfehler
Die Verwendung der drei Codierungssysteme kann für einen praktizierenden Arzt und vielbeschäftigtes Krankenhauspersonal eine Belastung darstellen, und es ist leicht zu verstehen, warum Codierungsfehler auftreten. Da Ihr Gesundheitsplan die Codes verwendet, um Entscheidungen darüber zu treffen, wie viel Sie Ihrem Arzt und anderen Gesundheitsdienstleistern zahlen müssen, können Fehler Sie Geld kosten.
Ein falscher Code kann Sie mit einem gesundheitsbezogenen Zustand kennzeichnen, den Sie nicht haben (es gibt immer noch Bedenken, dass bereits bestehende Zustände erneut ein Hindernis für die Erlangung einer Krankenversicherung im Rahmen der Reformbemühungen des GOP-Gesundheitswesens darstellen könnten), was zu einer Überzahlung an Ihren Arzt führen kann und möglicherweise erhöhen Sie Ihre Auslagen, oder Ihr Gesundheitsplan kann Ihren Anspruch ablehnen und nichts bezahlen.
Es ist möglich, dass Ihr Arzt, die Notaufnahme oder das Krankenhaus die erhaltenen Leistungen falsch codiert, indem Sie entweder die falsche Diagnose oder die falschen Verfahren codieren. Selbst einfache Tippfehler können erhebliche Konsequenzen haben.
Beispiel für einen Codierungsfehler
Doug M. fiel beim Joggen. Wegen Knöchelschmerzen ging er in seine örtliche Notaufnahme. Nach einer Röntgenaufnahme seines Knöchels diagnostizierte der Notarzt einen verstauchten Knöchel und schickte Doug nach Hause, um sich auszuruhen.
Einige Wochen später erhielt Doug vom Krankenhaus eine Rechnung über mehr als 500 US-Dollar für die Röntgenaufnahme des Sprunggelenks. Als sein EOB eintraf, bemerkte er, dass sein Gesundheitsplan den Röntgenanspruch abgelehnt hatte.
Doug rief seinen Gesundheitsplan an. Es dauerte eine Weile, bis ein Fehler des Rechnungsstellers in der Notaufnahme behoben war. Sie hat versehentlich eine falsche Nummer in Dougs Diagnosecode eingegeben und S93.4 (verstauchter Knöchel) in S53.4 (verstauchter Ellbogen) geändert.
Dougs Gesundheitsplan bestritt die Behauptung, weil eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenks kein Test ist, der durchgeführt wird, wenn jemand eine Ellbogenverletzung hat.
Ein Wort von Verywell
Das Ausfüllen und Einreichen eines medizinischen Anspruchs erfolgt in mehreren Schritten. Auf dem Weg können die am Prozess beteiligten Menschen und Computer Fehler machen. Wenn Ihr Anspruch abgelehnt wurde, scheuen Sie sich nicht, sowohl Ihre Arztpraxis als auch Ihren Gesundheitsplan anzurufen.
