Krankenversicherungspläne decken nur gesundheitsbezogene Leistungen ab, die sie als medizinisch notwendig definieren oder bestimmen. Medicare definiert zum Beispielmedizinisch notwendigals: „Dienstleistungen oder Lieferungen, die zur Diagnose oder Behandlung Ihres medizinischen Zustands benötigt werden und die anerkannten Standards der medizinischen Praxis erfüllen.“ Die medizinische Notwendigkeit bezieht sich auf eine Entscheidung Ihres Gesundheitsplans, dass Ihre Behandlung, Ihr Test oder Ihr Verfahren für Sie notwendig ist Gesundheit oder ein diagnostiziertes medizinisches Problem zu behandeln.
Die meisten Krankenversicherungen zahlen nicht für Gesundheitsdienstleistungen, die sie für medizinisch nicht notwendig halten. Das häufigste Beispiel ist ein kosmetisches Verfahren wie die Injektion von Medikamenten (wie Botox) zur Verringerung von Gesichtsfalten oder eine Bauchdeckenstraffung. "Kosmetische" Eingriffe, die zu restaurativen Zwecken durchgeführt werden, sind in der Regel krankenversichert, z. B. Brustrekonstruktion nach einer Mastektomie, plastische Chirurgie nach einer Verletzung oder Reparatur angeborener Defekte wie Gaumenspalten. Viele Krankenkassen sind ebenfalls nicht versichert Verfahren, von denen sie feststellen, dass sie experimentell sind oder nicht nachweislich funktionieren.
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Kriterien zur Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit
Medicare- und Privatversicherer haben unterschiedliche Kriterien, um zu bestimmen, ob ein bestimmtes Verfahren aufgrund der Umstände des Patienten medizinisch notwendig ist. Medicare verwendet nationale Deckungsbestimmungen und private Medicare-Pläne (d. H. Medicare Advantage) verwenden lokale Deckungsbestimmungen, um sicherzustellen, dass die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit erfüllt sind.
Private Versicherer, die Nicht-Medicare-Pläne anbieten, können ihre eigenen Kriterien festlegen (die möglicherweise die Kriterien von Medicare widerspiegeln oder nicht), obwohl sie eine Deckung bieten müssen, die den staatlichen und bundesstaatlichen Leistungsmandaten entspricht. Für Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungspläne mit Datum des Inkrafttretens im Januar 2014 oder später umfasst dies die Deckung der wesentlichen Gesundheitsleistungen, die im Gesetz über erschwingliche Pflege festgelegt sind (die Staaten legen jedoch fest, welche genauen Standards die Pläne erfüllen müssen, um die wesentlichen Anforderungen zu erfüllen Anforderungen an die gesundheitlichen Vorteile).
Medizinische Verwendung von Marihuana
Die Verwendung von Marihuana aus medizinischen Gründen ist ein wichtiger Fall der „medizinischen Notwendigkeit“. Cannabis ist eine Pflanze mit Wirkstoffen, von denen von Betroffenen allgemein berichtet wird, dass sie bei der Schmerzkontrolle bei verschiedenen Erkrankungen wirksam sind, die normalerweise neuropathischer Natur sind und bei denen übliche Schmerzmittel nicht gut wirken.
Medizinisches Marihuana wurde erstmals 1996 mit der Verabschiedung des kalifornischen Vorschlags 215 legal. Ab Mitte 2020 ist die medizinische Verwendung von Cannabis in 33 Bundesstaaten und im District of Columbia sowie in Guam, Puerto Rico, legal. und US Virgin Islands.
Als Droge der Liste I nach dem Gesetz über kontrollierte Substanzen ist Marihuana jedoch nach Bundesgesetz illegal. Schedule I-Medikamente werden von der Drug Enforcement Administration als "derzeit nicht medizinisch zugelassen und mit hohem Missbrauchspotenzial" definiert. Interessanterweise werden Kokain und Methamphetamin beide als Schedule II-Medikamente eingestuft, was sie zu einer Stufe machtniedrigerüber das DEA-System zur Klassifizierung der "akzeptablen medizinischen Verwendung und des Missbrauchs- oder Abhängigkeitspotenzials der Droge".
Marihuana wurde auch nicht von der FDA zugelassen, auch weil die FDA aufgrund seiner Klassifizierung nach Anhang 1 die Durchführung angemessener Studien zur Bestimmung der Sicherheit und Wirksamkeit erschwert hat. In den letzten vier Jahrzehnten gab es wiederholt Vorschläge zur Änderung der Schedule 1 Klassifizierung für Marihuana. Und obwohl sich die DEA bisher geweigert hat, die Klassifizierung von Marihuana zu ändern, hat die Agentur bestimmte Herabstufungen vorgenommenFDA-zugelassenCBD-Produkte (mit einem THC-Gehalt unter 0,1%) von Anhang 1 bis Anhang 5 im Jahr 2018.
Die DEA hat sich 2016 auch darauf geeinigt, die Anzahl der von der DEA zugelassenen Einrichtungen für den Anbau von Marihuana zu Forschungszwecken zu erhöhen. Es gibt noch nur eine solche Einrichtung (an der Universität von Mississippi), aber die DEA stellte 2019 fest, dass sie "Fortschritte machen" im Programm zur Registrierung zusätzlicher Marihuana-Erzeuger für staatlich genehmigte Forschung und wird mit anderen relevanten Bundesbehörden zusammenarbeiten, um die notwendigen nächsten Schritte zu beschleunigen. "
Aufgrund der Einstufung von Marihuana als Droge der Liste I (mit "derzeit nicht akzeptierter medizinischer Verwendung"), seiner Illegalität nach Bundesgesetzen und des Fehlens einer FDA-Zulassung decken die Krankenversicherungspläne derzeit jedoch kein medizinisches Marihuana ab. unabhängig davon, ob das staatliche Recht dies für legal hält und ob ein Arzt dies für medizinisch notwendig hält. Aber bestimmte FDA genehmigtSynthetikTHC kann in die Liste der abgedeckten Medikamente einer Krankenversicherung aufgenommen werden.
Vorherige Autorisierung, Überweisungen und Netzwerkregeln: Erkundigen Sie sich bei Ihrem Gesundheitsplan
Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass das, was Sie oder Ihr Arzt als medizinisch notwendig definieren, möglicherweise nicht mit den Deckungsregeln Ihres Gesundheitsplans übereinstimmt. Bevor Sie ein Verfahren durchführen, insbesondere eines, das möglicherweise teuer ist, lesen Sie Ihr Leistungshandbuch, um sicherzustellen, dass es abgedeckt ist. Wenn Sie sich nicht sicher sind, rufen Sie den Kundendienst Ihres Gesundheitsplans an.
Es ist auch wichtig, alle Regeln zu verstehen, die Ihr Gesundheitsplan in Bezug auf die Vorautorisierung hat. Ihr Plan erfordert möglicherweise, dass Sie und Ihr Arzt die Genehmigung des Gesundheitsplans einholen, bevor ein nicht dringender Eingriff durchgeführt wird - auch wenn dies als medizinisch notwendig erachtet wird und vom Plan abgedeckt wird -, oder der Plan kann den Anspruch ablehnen.
Abhängig von den Regeln Ihres Gesundheitsplans müssen Sie möglicherweise eine Überweisung von Ihrem Hausarzt einholen und / oder Ihre Behandlung von einem medizinischen Dienstleister im Netzwerk des Gesundheitsplans erhalten. Wenn Sie die in Ihrem Plan festgelegten Regeln nicht befolgen, können sie den Anspruch ablehnen, selbst wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist.
Verstehen Sie Ihr Recht, Berufung einzulegen
Gesundheitspläne verfügen über Berufungsverfahren (die durch das Gesetz über erschwingliche Pflege robuster gemacht wurden), die es Patienten und ihren Ärzten ermöglichen, Berufung einzulegen, wenn ein Antrag auf Vorautorisierung abgelehnt oder ein Anspruch abgelehnt wird. Es gibt zwar keine Garantie dafür, dass die Berufung erfolgreich sein wird, aber Der ACA garantiert Ihnen das Recht auf eine externe Überprüfung, wenn Ihre Berufung über den internen Überprüfungsprozess Ihres Krankenversicherers nicht erfolgreich ist, vorausgesetzt, Sie haben keinen großväterlichen Krankenversicherungsplan.
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