Grundlegendes zur Versorgungslücke bei Medicare Teil D.

Das Donut-Loch oder die Deckungslücke ist seit langem einer der umstrittensten Teile des Medicare Part D-Vorteils für verschreibungspflichtige Medikamente und für viele Menschen, die sich einem Part D-Drogenplan angeschlossen haben, von Belang. Die gute Nachricht ist, dass das Gesetz über erschwingliche Pflege das Donut-Loch ab 2020 geschlossen hat, nachdem es mehrere Jahre lang langsam geschrumpft war. Das Donut-Loch wurde 2019 für Markenmedikamente (ein Jahr früher dank des parteiübergreifenden Haushaltsgesetzes von 2018) und 2020 für Generika geschlossen. Aufgrund der Art und Weise, wie Medicare Part D-Pläne entworfen werden, spielt das Donut-Hole-Konzept immer noch eine wichtige Rolle, wie viel Menschen für ihre Medikamente bezahlen müssen.

Wenn Sie in einen Medicare Part D-Plan aufgenommen sind, zahlen Sie jetzt maximal 25% der Kosten Ihrer Medikamente, sobald Sie den Selbstbehalt Ihres Plans erfüllt haben (falls Sie einen haben). Einige Pläne sind mit Copays konzipiert, die weniger als 25% der Kosten des Medikaments ausmachen. Nachdem der Selbstbehalt erfüllt ist, können Teil-D-Pläne keine Kostenteilung vorsehen, die 25% der Kosten des Medikaments übersteigt.

Wie das Donut-Loch vor 2020 funktionierte

Bevor der ACA das Donut-Loch schloss, mussten einige Senioren deutlich höhere Kosten für ihre Medikamente bezahlen, nachdem sie im Laufe des Jahres ein bestimmtes Maß an Ausgaben für Medikamente erreicht hatten. Diese höheren Kosten würden so lange anhalten, bis die Person eine andere Schwelle erreicht hätte, wonach die Kosten wieder sinken würden.

Als Teil-D-Pläne 2006 zum ersten Mal verfügbar wurden, zahlten die Begünstigten 100% ihrer Arzneimittelkosten, während sie sich in diesem Ausgabenfenster befanden (bekannt als Deckungslücke oder häufiger als "Donut-Loch"). Mit anderen Worten, sie würden einen Selbstbehalt zahlen, und dann würde der Teil-D-Plan einen erheblichen Teil ihrer Medikamentenkosten bezahlen - aber nur, bis ihre Ausgaben hoch genug waren, um in das Donut-Loch zu gelangen. Zu diesem Zeitpunkt würde der Teilnehmer 100% seiner Arzneimittelkosten bezahlen und müsste dies auch weiterhin tun, bis er den so genannten katastrophalen Deckungsgrad erreicht hat. Die Kosten des Teilnehmers würden zu diesem Zeitpunkt sinken, obwohl sie niemals auf 0 USD fallen, da Medicare Part D keine Obergrenze für die Gesamtkosten aus eigener Tasche hat.

Gemäß Section 3301 des 2010 erlassenen Affordable Care Act wurde der Prozentsatz der Arzneimittelkosten, die Teil-D-Teilnehmer im Donut-Loch zahlen mussten, schrittweise gesenkt. Bis 2020 war er auf 25% gesunken. Dies entspricht der Art und Weise, wie ein "Standard" -Teil-D-Plan die Arzneimittelkosten während des anfänglichen Deckungsfensters abdeckt (nach dem Selbstbehalt, aber bevor das Donut-Loch beginnt). Bei einem Standardplan zahlt der Teilnehmer nun den Selbstbehalt und dann 25% der Kosten für Medikamente bis zur katastrophalen Deckungsgrenze, ohne dass sich dies während des Donut-Lochs ändert.

Die meisten Teil-D-Pläne verwenden jedoch nicht das Standardplandesign. Stattdessen tendieren sie dazu, Copays während des anfänglichen Versicherungszeitraums zu verwenden, anstatt dass die Teilnehmer 25% der Kosten ihrer Medikamente bezahlen. Diese Copays machen oft weniger als 25% der Kosten eines Arzneimittels aus, was bedeutet, dass die Arzneimittelkosten einer Person immer noch steigen können, sobald sie die Ausgabenschwelle erreicht haben, bei der der anfängliche Abdeckungsgrad endet und das Donut-Loch beginnt.

Obwohl das Donut-Loch jetzt "geschlossen" ist, müssen die Begünstigten immer noch einen Teil ihrer Arzneimittelkosten im Donut-Loch bezahlen, und es könnte ein größerer Teil sein, als sie während des anfänglichen Deckungszeitraums (dh nach dem Selbstbehalt) gezahlt haben und vor dem Donutloch).

Wie das Donut-Loch im Jahr 2020 funktioniert

Die Bundesregierung legt jedes Jahr einen maximalen Selbstbehalt für Teil-D-Pläne fest und legt die Dollarbeträge für die Schwellenwerte fest, an denen das Donutloch beginnt und endet. So funktionieren diese Zahlen im Jahr 2020 (beachten Sie, dass alle diese Beträge jedes Jahr indexiert werden, sodass sie im Laufe der Zeit tendenziell zunehmen):

• Selbstbehalt: Wenn Sie in einen Medicare-Plan für verschreibungspflichtige Medikamente aufgenommen sind, müssen Sie je nach Plan möglicherweise bis zu den ersten 435 US-Dollar Ihrer Medikamentenkosten bezahlen. Dies wird als Selbstbehalt bezeichnet. Einige Pläne haben keinen oder einen kleineren Selbstbehalt, aber kein Teil-D-Plan kann einen Selbstbehalt haben, der diesen Betrag übersteigt.
• Erstversicherungsgrad: Während der Erstversicherungsphase (nachdem der Selbstbehalt erfüllt ist, vorausgesetzt, der Plan hat einen Selbstbehalt) zahlen Sie eine Zuzahlung oder Mitversicherung, und Ihr Teil-D-Arzneimittelplan zahlt seinen Anteil für jedes versicherte Arzneimittel bis zu Ihrem kombinierten Betrag (einschließlich) Ihr Selbstbehalt) erreicht 4.020 USD.
• Betreten des Donut-Lochs: Sobald Sie und Ihr Teil-D-Drogenplan 4.020 USD für abgedeckte Medikamente ausgegeben haben, befinden Sie sich im Donut-Loch. Vor 2011 hätten Sie zu diesem Zeitpunkt die vollen Kosten Ihrer verschreibungspflichtigen Medikamente bezahlen müssen. Aber jetzt, da der ACA das Donut-Loch geschlossen hat, zahlen Sie 25% der Kosten Ihrer Medikamente, während Sie sich im Donut-Loch befinden. Auch hier ist das Donut-Loch "geschlossen", da 25% der Kosten dem entsprechen, was Sie in der anfänglichen Deckungsstufe mit einem Standardplan-Design zahlen würden. Da die meisten Pläne jedoch keine Standarddesigns haben, ist es sehr wahrscheinlich, dass 25% der Kosten Ihrer Medikamente (während Sie sich im Donut-Loch befinden) mehr betragen, als Sie vor dem Betreten des Donut-Lochs bezahlt haben.
• Verlassen des Donut-Lochs: Das Donut-Loch wird fortgesetzt, bis Ihre Gesamtkosten aus eigener Tasche 6.350 USD erreichen (ein deutlicher Anstieg gegenüber dem Stand von 5.100 USD im Jahr 2019). Dieser jährliche Auszahlungsbetrag beinhaltet Ihre jährlichen Selbstbehalt-, Zuzahlungs- und Mitversicherungsbeträge.und es beinhaltet auch den Herstellerrabatt auf die Medikamente, die Sie erhalten, während Sie sich in der Deckungslücke befinden.Dies bedeutet, dass, obwohl Sie nur 25% der Kosten Ihrer Medikamente bezahlen, während Sie sich im Donut-Loch befinden, 95% der Kosten Ihrer Markenmedikamente angerechnet werden, um Sie auf das Niveau von 6.350 USD zu bringen, wo Sie aus dem herauskommen Donut-Loch und geben Sie den katastrophalen Abdeckungsgrad ein. Aber für Generika zählen nur die 25%, die Sie bezahlen, dazu, Ihre Ausgaben auf das Niveau von 6.350 USD zu bringen, auf dem Sie das Donut-Loch verlassen, da es für diese Medikamente keinen Herstellerrabatt gibt.
• Katastrophaler Deckungsgrad: Wenn Ihre Arzneimittelausgaben im Jahr 2020 6.350 USD erreichen, endet die Deckungslücke und Ihr Arzneimittelplan zahlt den größten Teil der Kosten Ihrer versicherten Arzneimittel für den Rest des Jahres. Sie sind dann für eine geringe Zuzahlung (3,60 USD oder 8,95 USD, je nachdem, ob es sich bei dem Medikament um einen generischen / bevorzugten Markennamen oder einen nicht bevorzugten Markennamen handelt) oder eine Mitversicherung (5% der Kosten) verantwortlich, je nachdem, welcher Betrag höher ist. ( Es ist wichtig zu beachten, dass bei sehr teuren Medikamenten 5% der Kosten jeden Monat einen erheblichen Betrag ausmachen können.) Diese Stufe wird als katastrophale Deckung bezeichnet, wenn Sie nur einen sehr kleinen Teil Ihrer Medikamentenkosten bezahlen (Dieser Begriff ist spezifisch für Medicare Teil D und nicht dasselbe wie eine katastrophale Krankenversicherung).

Die oben genannten Kosten beinhalten nur die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente. Sie enthalten nicht die monatliche Prämie, die Sie für den Plan für verschreibungspflichtige Medikamente zahlen.

Die Deckung kann je nach Plan unterschiedlich sein

Es ist wichtig zu verstehen, dass Ihr Teil-D-Plan für verschreibungspflichtige Medikamente nur dann vom Standard-Medicare-Plan abweichen kann, wenn der Plan Ihnen einen besseren Nutzen bietet. Zum Beispiel kann Ihr Plan den Betrag des Selbstbehalts eliminieren oder senken oder Ihre Kosten in der anfänglichen Deckungssumme auf etwas weniger als 25% der Gesamtkosten des Arzneimittels festlegen.

Medicare Teil D Beispiele

Um besser zu verstehen, wie viel verschreibungspflichtige Medikamente Sie bei Medicare D kosten könnten, sind hier einige Beispiele:

Charley Smith
Charley Smith nimmt drei Medikamente ein, um seinen hohen Blutdruck und seinen hohen Cholesterinspiegel zu behandeln. Diese Medikamente kosten im Jahr 2020 etwa 1.200 US-Dollar. Charley hat sich für einen verschreibungspflichtigen Medicare-Plan angemeldet, der eine niedrige Prämie aufweist und den Standard-Medicare-Vorteil bietet, einschließlich eines Selbstbehalts und einer Standard-Arzneimittelabdeckung im Donut-Loch.

Dies ist, was seine verschreibungspflichtigen Medikamente in dem von ihm ausgewählten Plan kosten werden:

• Charley zahlt einen Selbstbehalt von 435 USD.
• Er zahlt dann 25% (Mitversicherung) der verbleibenden Kosten seiner Medikamente in Höhe von 765 USD (1200 USD - 435 USD = 765 USD). Seine zusätzlichen Kosten aus eigener Tasche während dieses ersten Deckungszeitraums betragen 191 USD. (785 USD x 25% = 191 USD).
• Da Charley das anfängliche Deckungslimit von 4.020 USD nicht erreicht hat, wird er das Donut-Loch nicht betreten.

Charleys geschätzte jährliche Gesamtkosten für verschreibungspflichtige Medikamente aus eigener Tasche mit seinem Medicare Part D-Plan betragen 435 USD (abzugsfähig) + 191 USD (sein 25% iger Anteil an seinen Medikamentenkosten) = 626 USD (zuzüglich seiner monatlichen Prämien für den Medicare Part D-Plan). .

Mary Jones
Mary Jones nimmt drei Medikamente zur Behandlung von Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und hohem Cholesterinspiegel ein - alles Markenmedikamente. Diese Medikamente kosten im Jahr 2020 etwa 5.500 US-Dollar. Mary schloss sich einem Medicare-Plan für verschreibungspflichtige Medikamente an, der den Standard-Medicare-Medikamentenvorteil bietet, einschließlich eines Selbstbehalts und einer Standarddeckung im Donut-Loch.

Dies ist, was ihre verschreibungspflichtigen Medikamente in dem von ihr ausgewählten Plan kosten werden:

• Mary zahlt einen Selbstbehalt von 435 USD.
• Sie zahlt dann 25% der Kosten ihrer Medikamente für die nächsten Medikamente im Wert von 3.585 USD (das ist die Obergrenze von 4.020 USD abzüglich des Selbstbehalts von 435 USD), bis sie die Deckungslücke erreicht. Ihre zusätzlichen Kosten aus eigener Tasche während dieses anfänglichen Deckungszeitraums betragen ungefähr 896 USD (da 25% von 3.585 USD 851,25 USD sind).
• Da Mary 4.020 US-Dollar an Drogenausgaben erreicht hat (435 US-Dollar + 3.585 US-Dollar = 4.020 US-Dollar), wird sie das Donut-Loch betreten. Vor 2011 wäre Mary zu diesem Zeitpunkt für 100 Prozent ihrer Kosten verantwortlich gewesen. Aber im Jahr 2020 wird sie nur für 25% ihrer Medikamentenkosten im Donut-Loch verantwortlich sein. Sie bleibt im Donut-Loch, bis ihre gesamten Medikamentenkosten 6.350 US-Dollar erreichen. Dieser Betrag beinhaltet ihren Selbstbehalt von 435 USD, die 896 USD, die sie während des anfänglichen Deckungsgrades gezahlt hat, plus 95% der Kosten für ihre Markenmedikamente im Donut-Loch (obwohl sie nur 25% der Kosten zahlt). Sie muss also 5.019 US-Dollar an zusätzlichen Medikamentenkosten ansammeln - während sie sich im Donut-Loch befindet -, um den katastrophalen Abdeckungsgrad zu erreichen, aber der Großteil davon wird durch den 70% igen Herstellerrabatt abgedeckt, der für Markenmedikamente gilt Die Person ist im Donutloch. Da die Gesamtkosten für Marys Medikamente im Jahr 2020 nur etwa 5.500 US-Dollar betragen, wird sie den katastrophalen Deckungsgrad nicht erreichen. Stattdessen bleibt sie für den Rest des Jahres im Donut-Loch und zahlt 25% ihrer Medikamentenkosten. Das belaufen sich auf ungefähr 370 US-Dollar, was 25% der verbleibenden Kosten ihrer Medikamente entspricht (Gesamtkosten von 5.500 US-Dollar abzüglich der 4.020 US-Dollar an Medikamentenkosten, die sich angesammelt haben, bevor Mary das Donut-Loch erreicht hat).
• Obwohl das Donut-Loch für Markenmedikamente geschlossen wurde (was bedeutet, dass der Teilnehmer nur 25% der Kosten im Donut-Loch zahlt), ist das Konzept des Donut-Lochs immer noch wichtig in Bezug aufrausdes Donutlochs und Verlagerung auf katastrophale Abdeckung. Wenn Mary im Laufe des Jahres zusätzliche teure Medikamente verschrieben würde und ihre Drogenausgaben drastisch steigen würden, würde die obere Schwelle des Donut-Lochs finanziellen Schutz bieten und sicherstellen, dass sie nur bescheidene Copays oder 5% der Kosten ihrer Medikamente danach bezahlen würde Erreichen des katastrophalen Deckungsgrades. Mit anderen Worten, sie müsste 25% ihrer Medikamentenkosten nicht auf unbestimmte Zeit weiter bezahlen. Aber auch hier ist es wichtig anzumerken, dass selbst 5% eines sehr teuren Arzneimittels immer noch einen erheblichen Geldbetrag darstellen können, den manche Menschen zahlen müssen, sobald sie sich in der katastrophalen Deckung befinden.

Marys geschätzte jährliche Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente aus eigener Tasche für das Jahr mit ihrem Medicare Part D-Plan betragen 435 USD (abzugsfähig) + 896 USD (ihr 25% iger Anteil an ihrer Medikamentenabdeckung vor dem Donut-Loch) + 370 USD (was sie muss) Bezahlen Sie im Donut-Loch) = 1.701 USD (zuzüglich ihrer monatlichen Prämien für den Medicare Part D-Plan).