Das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen zu HIV / AIDS (UNAIDS) kündigte mutige neue Ziele an, die darauf abzielen, die globale AIDS-Epidemie im Jahr 2014 zu beenden. Die als 90-90-90-Strategie bekannte Initiative beschreibt die Mittel, mit denen drei vorläufige Ziele erreicht werden können Ziele bis 2020:
- Identifizierung von 90% der mit HIV lebenden Menschen durch erweiterte Tests.
- 90% der positiv identifizierten Personen einer antiretroviralen Therapie (ART) zu unterziehen.
- Um sicherzustellen, dass 90% der Therapeuten in der Lage sind, nicht nachweisbare Viruslasten zu erreichen, die auf den Behandlungserfolg hinweisen.
Es ist bekannt, dass Menschen mit HIV durch Erreichen dieses Niveaus der Virussuppression das Virus mit weit geringerer Wahrscheinlichkeit an andere weitergeben. Auf globaler Ebene sind UNAIDS-Vertreter der festen Überzeugung, dass die Epidemie bereits 2030 wirksam beendet werden kann.
Aber ist es wirklich so einfach?
Selbst die leidenschaftlichsten Befürworter der Strategie erkennen an, dass solche Ziele in der Geschichte der öffentlichen Gesundheit noch nie erreicht wurden. Im gleichen Atemzug werden sich die meisten jedoch auch einig sein, dass ohne die aggressive Ausweitung bestehender nationaler HIV-Programme das Zeitfenster, um die globale Krise zu verhindern, so gut wie verloren gehen könnte.
Es war diese letztere Realität, die schließlich dazu führte, dass die 90-90-90-Strategie auf einem hochrangigen Treffen der Vereinten Nationen zur Beendigung von AIDS im Juni 2016 in New York City gebilligt wurde.
Wo wir heute sind
Laut einem UNAIDS-Bericht für 2020 wurden in den letzten Jahren beeindruckende Fortschritte erzielt, die Fortschritte waren jedoch keineswegs einheitlich, und viele Länder werden die Ziele für 2020 bis zum Jahresende nicht erreichen.
Positiv zu vermerken ist, dass 82% derjenigen, die ihren HIV-Status kennen, eine Behandlung erhalten, und 81% der Menschen, die mit HIV leben, kennen ihren Status. 88% der Behandelten wurden viral unterdrückt. Diese Zahlen lagen bis Ende 2020 nahe am 90-90-90-Ziel.
Leider ist ein entscheidender Teil dieser Daten die Anzahl der Personen, die ihren HIV-Status kennen. Es gibt immer noch eine bedeutende Anzahl von Menschen, die nicht wissen, dass sie HIV haben. Obwohl bis 2019 schätzungsweise 25,4 Millionen Menschen eine HIV-Behandlung erhalten haben, spiegelt diese Zahl nur 67% aller Menschen wider, die diese benötigen. Fast ein Drittel aller Menschen mit HIV weiß nicht, dass sie es haben, was bedeutet, dass diese Menschen keinen Zugang zu einer Behandlung haben, die sie möglicherweise dringend benötigen.
Dennoch zeigen die Zahlen für 2019 eine enorme Verbesserung gegenüber den Zahlen von 2010, als nur 47% der behandlungsbedürftigen Personen ART erhielten.
Angesichts der Unterfinanzierung und des mangelnden Engagements der Geber, die die Ausweitung globaler Programme behindern könnten, könnte die Fähigkeit, diese Zahlen zu verbessern, wahrscheinlich dramatisch unterboten werden.
Selbst in den USA liegen die nationalen Zahlen weit unter den von den Vereinten Nationen festgelegten Benchmarks. Die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten berichten, dass von den 1,2 Millionen Amerikanern, die 2017 mit HIV leben, 86% diagnostiziert wurden und 49% eingeschaltet sind Behandlung und 63% der Patienten werden viral unterdrückt.
Aus globaler Sicht wurden im UNAIDS-Bericht 2020 sowohl Lichtblicke als auch Problembereiche bei der Erreichung der 90-90-90-Ziele hervorgehoben:
- Insgesamt geht es Mitteleuropa, Westeuropa und Nordamerika am besten. Fast 90% der HIV-Bevölkerung sind positiv identifiziert und werden behandelt, und über 80% erreichen eine nicht nachweisbare Viruslast.
- In Afrika südlich der Sahara, einer Region, auf die zwei Drittel aller weltweiten Infektionen entfallen, waren in vielen der am stärksten betroffenen Länder beeindruckende Fortschritte zu verzeichnen. Botswana, Ruanda, Malawi und Kenia lagen im Jahr 2020 bei 85% oder mehr Ziele.
- Eswatini im südlichen Afrika hat das Ziel für 2030 von 95% bereits erreicht.
- Ebenso liegen Singapur, Vietnam, Thailand und Kambodscha weit vor ihren Zielen für 2020.
- In Bezug auf die Behandlungsabgabe weisen West- und Mitteleuropa sowie Nordamerika mit rund 81% die höchste Abdeckung auf.
- Im Gegensatz dazu weisen Regionen in Osteuropa, Zentralasien, dem Nahen Osten und Nordafrika die geringste Behandlungsabdeckung auf. Der Zugang zu Pflege- und Lieferkettenfehlern behindert weiterhin die Fortschritte in diesen Regionen. Das Injizieren des Drogenkonsums treibt die Infektionsraten weiter an. Die Hindernisse für die Versorgung in diesen Regionen (einschließlich Homophobie und Kriminalisierung) haben zu einem dramatischen Anstieg der jährlichen Infektionsrate geführt.
Die Kosten für das Erreichen der 90-90-90-Ziele
Laut UNAIDS-Vertretern erforderte der Plan, die 90-90-90-Ziele bis 2030 zu erreichen, internationale Mittel, um 2020 geschätzte 26,2 Milliarden US-Dollar zu erreichen. Bei einem Finanzierungsengpass von etwa 30% müssen die finanziellen Verpflichtungen zwischen 2020 und 2030 erhöht werden .
Sollten die Programmziele erreicht werden, könnten die Vorteile enorm sein, wie eine in den Annals of Internal Medicine veröffentlichte Studie aus dem Jahr 2016 belegt. Laut der Studie könnte die Umsetzung der Strategie in Südafrika - dem Land mit der weltweit größten HIV-Belastung - in fünf Jahren 873.000 Infektionen und 1,2 Millionen Todesfälle sowie in zehn Jahren 2 Millionen Infektionen und 2,5 Millionen Todesfälle verhindern. .
Während die Kosten für die Umsetzung allein in Südafrika auf unglaubliche 15,9 Milliarden US-Dollar festgelegt waren, wurde die Kosteneffizienz des Plans (in Bezug auf weniger Krankenhausaufenthalte, Todesfälle und Waisenkinder) als Rechtfertigung für die hohen Kosten angesehen.
Obwohl die Finanzierungsziele wie diese angesichts der langfristigen Vorteile für die nationalen Gesundheitssysteme vernünftig erscheinen mögen, ist die einfache Wahrheit, dass die globalen Beiträge von Jahr zu Jahr weiter zurückgegangen sind. Allein von 2014 bis 2015 gingen die internationalen Spenden um mehr als eine Milliarde Dollar von 8,62 Milliarden Dollar auf 7,53 Milliarden Dollar zurück.
Sogar die USA, die nach wie vor den größten Einzelbeitrag zur globalen HIV-Initiative leisten, haben die Beiträge der Obama-Regierung seit 2011 abgeflacht. Die meisten Experten gehen davon aus, dass sich der Trend fortsetzen wird, und viele im Kongress fordern die "Neuausrichtung" von eher Mittel als eine Erhöhung der gesamten AIDS-Ausgaben.
Gegenwärtig haben die USA vereinbart, einen Dollar für jeweils zwei von anderen Ländern geleistete Beiträge zu zahlen, bis zu einer harten Obergrenze von 4,3 Milliarden US-Dollar (oder einem Drittel des 13-Milliarden-US-Dollar-Ziels des Global Fund). Dies bedeutet tatsächlich eine Reduzierung der Obergrenze gegenüber den vorherigen 5 Milliarden US-Dollar, wobei nur ein geringfügiger Anstieg von 7% gegenüber den vorherigen 4 Milliarden US-Dollar zu verzeichnen ist.
Im Gegensatz dazu haben viele Länder mit tieferen wirtschaftlichen Problemen ihre Verpflichtungen erhöht, wobei die Europäische Kommission, Kanada und Italien ihre Zusagen jeweils um 20% erhöht haben, während Deutschland ihre Zusagen um 33% erhöht hat. Selbst Kenia, dessen Pro-Kopf-BIP 1/50 des US-amerikanischen beträgt, hat 5 Millionen US-Dollar für HIV-Programme außerhalb seiner Landesgrenzen bereitgestellt.
Aber auch über das Thema Dollar und Cent hinaus werden die Auswirkungen der 90-90-90-Strategie viele nationale Gesundheitssysteme zusätzlich belasten, die weder über die Mittel verfügen, um die Mittel aufzunehmen, noch über die Infrastruktur oder die Mechanismen der Lieferkette, um die Versorgung effektiv zu gewährleisten. In vielen Teilen Afrikas kommt es bereits regelmäßig zu Medikamentenvorräten, während das Versäumnis, Patienten in Pflege zu halten, die Gewinne rückgängig macht, die durch die erstmalige Therapie erzielt werden.
Können wir unseren Ausweg aus der Epidemie behandeln?
Während bemerkenswerte Fortschritte bei der Eindämmung der globalen HIV-Epidemie erzielt wurden, schlagen Forscher der Londoner Schule für Hygiene und Tropenmedizin vor, dass die 90-90-90-Ziele kaum eine Chance haben, die Krise bis 2030 zu beenden.Die Strategie, so behaupten sie, basiert auf Beweisen, dass eine erweiterte Behandlung die Infektionsraten umkehren kann, indem die sogenannte "Viruslast in der Gemeinschaft" gesenkt wird - eine Strategie, die im Volksmund als "Behandlung als Prävention" (TasP) bekannt ist.
Nach den Untersuchungen bestehen nach wie vor gravierende Lücken in der Strategie. Aus historischer Sicht war der größte Rückgang der HIV-Infektionen zwischen 1997 und 2005 zu verzeichnen, deren Jahre von drei Hauptereignissen geprägt waren:
- Die Einführung hochwirksamer Kombinationstherapien, die zu dieser Zeit als HAART (oder hochaktive antiretrovirale Therapie) bekannt waren.
- Das Aufkommen von generischen antiretroviralen Medikamenten, die die Medikamente für die Entwicklungsländer erschwinglich machten.
- Die Einführung wirksamerer HIV-Medikamente wie Tenofovir sowie einfacherer Einzelpillen-Kombinationstherapien.
Seitdem ist die globale Infektionsrate jedoch nur geringfügig gesunken. Von den 195 in die Studie einbezogenen Ländern verzeichneten 102 von 2005 bis 2015 einen jährlichen Anstieg. Unter diesen verzeichnete Südafrika von 2014 bis 2015 einen Anstieg von über 100.000 Neuinfektionen, was zu den 1,8 Millionen Infektionen in Afrika und den 2,6 Millionen beitrug jedes Jahr weltweit gemeldet.
Die HIV-Prävalenz (dh der Anteil der Bevölkerung, die von der Krankheit lebt) hat 2019 schätzungsweise 38 Millionen erreicht. Während die Sterblichkeitsrate von 1,7 Millionen Todesfällen im Jahr 2004 auf 690.000 im Jahr 2019 gesunken ist, haben die HIV-assoziierten Krankheiten im Jahr 2019 dramatisch zugenommen viele Länder. Tuberkulose (TB) ist ein typisches Beispiel dafür, dass fast 20% der Todesfälle bei Menschen mit HIV (vorwiegend in Entwicklungsländern) auftreten. Trotz der Tatsache, dass die HIV-Koinfektionsraten bei Menschen mit TB hoch sind, wird HIV in den nationalen Statistiken häufig als Todesursache (oder sogar als Todesursache) weggelassen.
Die Forscher stellten ferner fest, dass steigende Infektionsraten in Verbindung mit längeren Lebensdauern (ein Ergebnis einer erweiterten Behandlungsabdeckung) die Regierungen dazu verpflichten werden, eine ständig wachsende Population von HIV-infizierten Personen zu verwalten. Und ohne die Mittel zur Aufrechterhaltung der Virussuppression in dieser Population - und zwar nicht nur für einige Jahre, sondern ein Leben lang - ist es sehr wahrscheinlich, dass die Infektionsraten wieder ansteigen, möglicherweise dramatisch.
Zwar gibt es überzeugende Beweise dafür, dass TasP die HIV-Rate in Populationen mit hoher Prävalenz umkehren kann, doch die Forscher argumentieren, dass wir uns nicht allein auf die Behandlung verlassen können, um die Epidemie zu beenden. Sie empfehlen stattdessen dramatische Änderungen in der Art und Weise, wie Programme sowohl finanziert als auch durchgeführt werden. Dazu gehören eine Aufstockung der Inlandsfinanzierung, die den freien Verkehr noch billigerer HIV-Generika ermöglicht, und Investitionen in die Verbesserung der nationalen Gesundheitssysteme.
Es würde auch wirksamere vorbeugende Maßnahmen erfordern, einschließlich einer Investition in eine Strategie zur Schadensminderung für injizierende Drogenkonsumenten, den strategischen Einsatz der HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) in geeigneten Bevölkerungsgruppen und eine Verstärkung der Kondomprogramme zu einem Zeitpunkt, zu dem die Verwendung in der EU erfolgt jung ist auf dem Rückzug.
Ohne diese grundlegenden Änderungen, so argumentieren die Forscher, wird die 90-90-90-Strategie wahrscheinlich mehr Einfluss auf die Sterblichkeitsraten haben und weniger auf eine dauerhafte Umkehrung der HIV-Infektionen.
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