ZULäSSIGER BETRAG AUF EINEM KRANKENVERSICHERUNGSAUSZUG

Zulässiger Betrag bei In-Network-Pflege

Wenn Sie einen Anbieter verwendet haben, der mit Ihrem Gesundheitsplan im Netzwerk ist, ist der zulässige Betrag der reduzierte Preis, den Ihr Managed Care-Gesundheitsplan im Voraus für diesen Service ausgehandelt hat. Normalerweise berechnet ein Netzwerkanbieter mehr als den zulässigen Betrag, aber er oder sie erhält nur den zulässigen Betrag.Sie müssen die Differenz zwischen dem zulässigen Betrag und dem tatsächlich in Rechnung gestellten Betrag nicht ausgleichen, wenn Sie einen netzwerkinternen Anbieter verwenden. Ihr Provider muss nur den Teil seines Rechnungsbetrags abschreiben, der über dem zulässigen Betrag liegt. Dies ist einer der Verbraucherschutzmaßnahmen, die mit der Verwendung eines In-Network-Anbieters verbunden sind.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass Sie nichts bezahlen. Sie zahlen einen Teil des zulässigen Gesamtbetrags in Form einer Zuzahlung, Mitversicherung oder eines Selbstbehalts. Ihre Krankenversicherung zahlt den Rest des zulässigen Betrags.

Alles, was über den zulässigen Betrag hinaus in Rechnung gestellt wird, ist keine zulässige Gebühr. Der Gesundheitsdienstleister wird dafür nicht bezahlt. Wenn Ihr EOB eine Spalte für das hatMenge nicht erlaubtDies ist der Rabatt, den die Krankenkasse mit Ihrem Anbieter ausgehandelt hat.

Um dies anhand eines Beispiels zu verdeutlichen, beträgt die Standardgebühr Ihres Arztes für einen Bürobesuch möglicherweise 150 USD. Sie und Ihr Versicherungsträger haben sich jedoch auf einen ausgehandelten Tarif von 110 USD geeinigt. Wenn Sie sie zu einem Bürobesuch sehen, werden auf ihrer Rechnung 150 US-Dollar angezeigt, der zulässige Betrag beträgt jedoch nur 110 US-Dollar. Die anderen 40 Dollar werden ihr nicht ausgezahlt, weil sie über dem zulässigen Betrag liegen. Der Teil des zulässigen Betrags von 110 USD, den Sie zahlen müssen, hängt von den Bedingungen Ihres Gesundheitsplans ab. Wenn Sie beispielsweise 30 US-Dollar für Bürobesuche zahlen müssen, zahlen Sie 30 US-Dollar, und Ihr Versicherungsplan zahlt 80 US-Dollar. Wenn Sie jedoch einen Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt haben, der alles auf den Selbstbehalt angerechnet hat, und den Selbstbehalt für das Jahr noch nicht erfüllt haben, zahlen Sie die vollen 110 USD.

Zulässiger Betrag bei Pflege außerhalb des Netzwerks

Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwendet haben, ist der zulässige Betrag der Preis, den Ihre Krankenkasse als übliche, übliche und angemessene Gebühr für diesen Dienst festgelegt hat. Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks kann einen beliebigen Betrag in Rechnung stellen und muss keinen Teil davon abschreiben. Ihr Krankenversicherungsplan hat keinen Vertrag mit einem Anbieter außerhalb des Netzwerks, daher gibt es keinen ausgehandelten Rabatt. Der Betrag, den Ihr Gesundheitsplan zahlt, basiert jedoch auf dem zulässigen Betrag und nicht auf dem in Rechnung gestellten Betrag.

Bei einem Anbieter außerhalb des Netzwerks berechnet Ihr Versicherer Ihre Mitversicherung auf der Grundlage des zulässigen Betrags und nicht des in Rechnung gestellten Betrags. Sie zahlen alle fälligen Zuzahlungen, Mitversicherungen oder Selbstbehalte außerhalb des Netzwerks. Ihre Krankenversicherung zahlt den Rest des zulässigen Betrags.

Wie ein Anbieter außerhalb des Netzwerks mit dem Teil der Rechnung umgeht, der über den zulässigen Betrag hinausgeht, kann variieren. In einigen Fällen, insbesondere wenn Sie dies im Voraus ausgehandelt haben, verzichtet der Anbieter auf dieses überschüssige Guthaben. In anderen Fällen berechnet Ihnen der Anbieter die Differenz zwischen dem zulässigen Betrag und den ursprünglichen Gebühren. Dies wird als Saldoabrechnung bezeichnet und kann Sie viel kosten. Unter bestimmten Umständen überrascht die Bilanzrechnung den Patienten, da er ein Netzwerkkrankenhaus benutzte und nicht wusste, dass einer oder mehrere der Ärzte (oder andere Gesundheitsdienstleister), die die Behandlung durchgeführt hatten, tatsächlich überfordert waren. of-network.

Warum weisen Krankenversicherer einen zulässigen Betrag für die Versorgung außerhalb des Netzwerks zu? Dies ist ein Mechanismus zur Begrenzung ihres finanziellen Risikos. Da Gesundheitspläne die Kosten außerhalb des Netzwerks nicht mit vorab ausgehandelten Rabatten kontrollieren können, müssen sie diese kontrollieren, indem sie der Rechnung eine Obergrenze zuweisen.

Nehmen wir an, Ihr Gesundheitsplan erfordert, dass Sie 50% Mitversicherung für die Betreuung außerhalb des Netzwerks bezahlen. Ohne einen vorab ausgehandelten Vertrag könnte ein Anbieter außerhalb des Netzwerks 100.000 US-Dollar für einen einfachen Bürobesuch verlangen. Wenn Ihr Gesundheitsplan keinen zulässigen Betrag zugewiesen hat, wäre er verpflichtet, 50.000 US-Dollar für einen Bürobesuch zu zahlen, der normalerweise 250 US-Dollar kosten könnte. Ihr Gesundheitsplan schützt sich vor diesem Szenario, indem er Diensten außerhalb des Netzwerks einen zulässigen Betrag zuweist.

Wenn Sie sich vor unangemessenen Anschuldigungen schützen, verlagert sich die Last des Umgangs mit diesen unangemessenen Gebühren leider auf Sie. Dies ist ein deutlicher Nachteil der Pflege außerhalb des Netzwerks und der Grund, warum Sie die Gebühren für die Pflege außerhalb des Netzwerks immer im Voraus aushandeln sollten.