Wenn Sie krankenversichert sind und erhebliche medizinische Versorgung benötigen - oder manchmal sogar geringfügige Pflege -, haben Sie wahrscheinlich eine Situation erlebt, in der das Unternehmen nicht zahlen wird. Sie können den vollen Betrag eines Anspruchs oder den größten Teil davon ablehnen.Müssen Sie nur die Weigerung akzeptieren, Ihren medizinischen Anspruch zu decken? Nein, es gibt tatsächlich Dinge, die Sie tun können. Hier sind einige Tipps, um zu helfen.
Lesen Sie Ihre Richtlinien sorgfältig durch, um festzustellen, ob der Anspruch rechtmäßig abgelehnt wurde
Ihre Krankenkasse hat möglicherweise eine Klausel in Ihrer Police anders interpretiert, als Sie sie verstehen. Respektieren Sie Ihren Sinn für Fairness und was Sie von der Police erwarten. Wenn das Urteil nicht fair klingt, besteht die Möglichkeit, dass dies nicht der Fall ist. Wenn ein Anspruch abgelehnt wird, sollten Sie sich mindestens an die Versicherungsgesellschaft wenden, um eine gründliche Erklärung der Ablehnung zu erhalten.
Bitten Sie Ihren Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung um Hilfe
Der Versicherungsvertreter, bei dem Sie Ihre Versicherung abgeschlossen haben, oder Ihr Manager für Gesundheitsleistungen an Ihrem Arbeitsplatz (in der Personalabteilung) sind verpflichtet, sicherzustellen, dass der Versicherungsschutz Ihre Interessen schützt. Wenden Sie sich an sie, um Unterstützung bei der Anfechtung von Ablehnungen von Gesundheitsansprüchen zu erhalten. Je nach Situation können sie Ihnen helfen, das Schaden- und Beschwerdeverfahren zu verstehen, Ihre Leistungserklärung zu verstehen und sich in Ihrem Namen an den Versicherer zu wenden.
Und wenn Sie die Unterstützung Ihres Arztes für Ihren Anspruch in Anspruch nehmen können, haben Sie eine bessere Chance, eine Ablehnung des Anspruchs erfolgreich anzufechten.
Wenden Sie sich direkt an die Versicherungsgesellschaft
Wenn Ihr Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung Ihr Problem nicht innerhalb von 30 Tagen lösen kann, rufen Sie die Versicherungsgesellschaft selbst an. Seien Sie höflich, aber hartnäckig und steigen Sie weiter die Karriereleiter hinauf. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Telefonanrufe detailliert aufzeichnen, einschließlich der Namen und Positionen aller Personen, mit denen Sie sprechen, sowie der mit dem Anruf verbundenen Anrufreferenznummer (manchmal auch als Ticketnummer bezeichnet). Folgen Sie jedem Anruf mit einem kurzen Brief, in dem Sie Ihr Verständnis des Gesprächs darlegen, und fordern Sie innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Antwort an.
Beginnen Sie mit der Person, die Ihren Anspruch abgelehnt hat, und schreiben Sie dann an den Vorgesetzten der Person. Geben Sie Ihre Versicherungsnummer, Kopien aller relevanten Formulare, Rechnungen und Belege sowie eine klare und präzise Beschreibung des Problems an. Sie sollten den Versicherer bitten, innerhalb von drei Wochen schriftlich zu antworten. Bewahren Sie Kopien der gesamten Korrespondenz auf. Stellen Sie sicher, dass Sie Briefe per Einschreiben senden und Kopien der Quittungen aufbewahren. Erklären Sie, welche negativen Auswirkungen die Ablehnung Ihres Anspruchs hat. Verwenden Sie einen höflichen, emotionslosen Ton und vermeiden Sie unhöfliche oder beschuldigende Aussagen.
Ihr Recht, gegen die Ablehnung des Anspruchs Berufung einzulegen, ist geschützt
Solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht großväterlich ist, gewährleistet das Affordable Care Act (ACA) Ihr Recht, gegen die Ablehnung von Ansprüchen Berufung einzulegen. Sie haben ein Recht auf eine interne Berufung, die von Ihrer Versicherungsgesellschaft durchgeführt wird. Wenn sie Ihren Anspruch dennoch ablehnen, haben Sie auch ein Recht auf eine unabhängige externe Berufung. Dieses Beschwerdeverfahren gilt sowohl für Ablehnungen vor als auch nach dem Dienst. Wenn Sie also versuchen, eine Vorautorisierung für die noch nicht erhaltene Pflege zu erhalten, und Ihr Versicherer Ihren Antrag ablehnt, ist Ihr Recht auf Beschwerde geschützt.
Externe Überprüfungen können ein leistungsfähiges Werkzeug sein. Zum Beispiel hat das kalifornische Department of Managed Health Care, das unabhängige externe Überprüfungen durchführt, zwischen 60 und 80% der im Jahr 2016 überprüften Ablehnungen von Ansprüchen aufgehoben. Es schadet nicht, einen internen Einspruch anzufordern und ihn dann zu einem zu eskalieren externe Anziehungskraft, und es könnte sehr gut zu Ihren Gunsten enden.
Noch bevor die erweiterten Beschwerderechte des ACA in Kraft traten, ergab eine Studie des Government Accountability Office, dass ein erheblicher Teil der beanstandeten Ansprüche zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden wurde (die Analyse umfasste zahlreiche Staaten, und Beschwerden führten zu rückgängig gemachten Entscheidungen der Versicherer in 39 bis 59% der Fälle).
Ihre staatliche Versicherungsabteilung kann Ihnen möglicherweise helfen
Jeder Staat hat einen Versicherungsbeauftragten, der für die Überwachung der Versicherungsprodukte innerhalb des Staates verantwortlich ist. Sie finden den Versicherungsbeauftragten und die Versicherungsabteilung Ihres Staates auf der Website der National Association of Insurance Commissioners. Die Unterstützung der Verbraucher bei Versicherungsfragen ist ein wichtiger Teil der Aufgabe der Versicherungsabteilung. Scheuen Sie sich also nicht, um Hilfe zu bitten.
Sobald Sie dem Vertreter der Verbraucherhilfe Ihre Situation erklärt haben, werden Sie über Ihre nächsten Schritte informiert. Beachten Sie jedoch, dass die staatlichen Versicherungsabteilungen keine selbstversicherten Gruppenkrankenversicherungspläne regeln und dass selbstversicherte Pläne zwei Drittel der Arbeitnehmer abdecken, die in den USA von Arbeitgebern gesponsert werden. Selbstversicherte Pläne werden stattdessen unter geregelt das Employee Retirement Income Security Act von 1974, das ein Bundesgesetz ist. Wenn Sie also im Rahmen eines selbstversicherten, vom Arbeitgeber gesponserten Plans versichert sind, kann die Versicherungsabteilung in Ihrem Bundesstaat Sie in die richtige Richtung weisen, aber ist möglicherweise nicht in der Lage, sich direkt in Ihrem Namen zu engagieren. Die Bestimmungen des ACA für interne und externe Rechtsmittel gelten jedoch für selbstversicherte Pläne, sofern diese nicht großväterlich sind.
Stellen Sie sicher, dass der Anspruch ordnungsgemäß codiert und eingereicht wurde
In den meisten Fällen reichen Versicherungsnehmer keine Ansprüche bei ihren Versicherern ein. Stattdessen reichen Ärzte und Krankenhäuser die Ansprüche im Namen ihrer Patienten ein. Solange Sie im Anbieternetzwerk Ihres Versicherungsplans bleiben, wird der Prozess der Antragstellung und in vielen Fällen der Vorzertifizierungsprozess von Ihrem Arzt, Ihrer Gesundheitsklinik oder Ihrem Krankenhaus durchgeführt.
Aber manchmal treten Fehler auf. Die Rechnungscodes sind möglicherweise falsch oder es gibt Inkonsistenzen im Anspruch. Wenn Sie eine Erklärung der Vorteile erhalten, aus der hervorgeht, dass der Anspruch abgelehnt wurde und Sie die Rechnung selbst bezahlen müssen, stellen Sie sicher, dass Sie vollständig verstehen, warum, bevor Sie Ihr Scheckbuch ausbrechen. Rufen Sie sowohl die Versicherungsgesellschaft als auch die Arztpraxis an. Wenn Sie sie in eine Telefonkonferenz einbinden können, ist das sogar noch besser. Stellen Sie sicher, dass der Anspruch keine Fehler enthält und dass der Grund für die Ablehnung für Sie angegeben ist. Zu diesem Zeitpunkt könnte die Ablehnung des Anspruchs immer noch fehlerhaft sein, und Sie haben immer noch das Recht, Berufung einzulegen. Aber zumindest haben Sie sichergestellt, dass es nicht so einfach ist wie ein falscher Abrechnungscode, der die Ablehnung des Anspruchs verursacht.
Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen, müssen Sie den Anspruch wahrscheinlich selbst einreichen. Der Arzt oder das Krankenhaus kann Sie im Voraus bezahlen lassen und dann eine Erstattung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft beantragen. Der Betrag, den Sie erwarten können, hängt von der Art der Deckung ab, ob Sie Ihren Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks bereits erfüllt haben, und von den spezifischen Details Ihrer Vorteile (einige Pläne decken nicht außerhalb des Netzwerks ab überhaupt kümmern, während andere einen Teil der Gebühren bezahlen). Stellen Sie sicher, dass Sie die Anforderungen Ihres Plans für die Einreichung von Ansprüchen außerhalb des Netzwerks verstehen, da diese normalerweise innerhalb eines bestimmten Zeitraums eingereicht werden müssen (ein oder zwei Jahre sind üblich). Wenn Sie sich nicht sicher sind, wie Sie den Anspruch einreichen sollen, rufen Sie Ihren Versicherer an und bitten Sie um Hilfe. Und wenn Sie am Ende eine Anspruchsverweigerung haben, rufen Sie sie an und bitten Sie sie, Sie durch den Grund zu führen, da es möglicherweise nur ein Fehler in der Art und Weise ist, wie die Klage eingereicht wurde.
Wenn Ihre Behandlung außerhalb des Netzwerks war, gibt es keinen über das Netzwerk ausgehandelten Tarif, der für die medizinischen Leistungen gilt, die Sie erhalten haben. Selbst wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Versorgung außerhalb des Netzwerks abdeckt, möchten sie im Allgemeinen erheblich weniger als die Arztrechnungen bezahlen, und der Arzt ist nicht verpflichtet, den Betrag des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren (hier) Saldoabrechnung kommt ins Spiel). Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft jedoch weniger als erwartet für die geleistete Pflege zahlt, prüfen Sie, wie hoch der übliche und übliche Tarif für diesen Service in Ihrer Region ist, und wissen Sie, dass Sie Ihren Versicherer herausfordern können, wenn er dem üblichen und üblichen Betrag entspricht Die Erlaubnis liegt weit unter dem Durchschnitt (dies setzt wiederum voraus, dass Ihr Krankenversicherungsplan eine Deckung für die Versorgung außerhalb des Netzwerks enthält; wenn Sie ein EPA oder HMO haben, haben Sie wahrscheinlich überhaupt keine Deckung für die Nicht-Notfallversorgung, die außerhalb Ihres Netzwerks erhalten wird Anbieternetzwerk des Plans).
Verstehen Sie Ihre Out-of-Pocket-Anforderungen
Menschen denken manchmal, dass ihr Anspruch abgelehnt wurde, wenn sie tatsächlich nur die mit ihrer Deckung verbundenen Auslagenkosten bezahlen müssen. Es ist wichtig, die Erklärung der Leistungen zu lesen, die Ihr Versicherer Ihnen zusendet, da hiermit klargestellt wird, warum Sie aufgefordert werden, einen Teil oder den gesamten Anspruch zu bezahlen.
Nehmen wir zum Beispiel an, Sie haben einen Plan mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD und haben in diesem Jahr noch keine medizinische Versorgung erhalten. Dann haben Sie eine MRT (Magnetresonanztomographie), die mit 2.000 US-Dollar abgerechnet wird. Angenommen, das Bildgebungszentrum befindet sich im Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans, hat Ihr Versicherer wahrscheinlich einen vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt mit dem Bildgebungszentrum - sagen wir, es sind 1.300 US-Dollar. Der Versicherer teilt Ihnen und dem Imaging Center dann mit, dass sie keine Rechnung bezahlen, weil Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben. Die gesamten 1.300 US-Dollar werden auf Ihren Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar angerechnet, und das Imaging Center sendet Ihnen eine Rechnung über 1.300 US-Dollar.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass Ihr Anspruch abgelehnt wurde. Es war immer noch "gedeckt", aber gedeckte Leistungen werden auf Ihren Selbstbehalt angerechnet, bis Sie den vollen Betrag Ihres Selbstbehalts bezahlt haben. Erst wenn Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben, werden diese ganz oder teilweise von Ihrer Versicherung bezahlt (beachten Sie, dass Ansprüche für einige Dienstleistungen, wie Bürobesuche oder Rezepte, möglicherweise von Ihrem Versicherungsplan bezahlt werden - entweder vollständig oder mit Ihnen, die nur für eine Zuzahlung verantwortlich sind - noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt erfüllen; das Szenario, das wir hier mit der MRT beschreiben, gilt für Dienstleistungen, für die der Selbstbehalt gilt). Nehmen wir also an, die MRT zeigte Schäden an Ihrem Knie, die operiert werden müssen, und Ihr Versicherer stimmt zu, dass dies medizinisch notwendig ist. Wenn die Operation 30.000 US-Dollar kostet, wird Ihre Versicherung fast die gesamte Rechnung bezahlen, da Sie nur weitere 3.700 US-Dollar bezahlen müssen, bevor Ihr Selbstbehalt erfüllt ist. Danach müssen Sie möglicherweise eine Mitversicherung abschließen oder nicht, bevor Sie das Auslagenmaximum Ihres Plans erreicht haben. Alle Dienste, einschließlich der MRT, gelten jedoch weiterhin als abgedeckte Dienste, und der Anspruch wurde nicht abgelehnt, obwohl Sie die vollen (über das Netzwerk ausgehandelten) Kosten der MRT bezahlen mussten.
Wenn alles andere fehlschlägt, wenden Sie sich an die Medien oder an einen Anwalt
Wenn Sie sicher sind, dass Ihr Anspruch hätte abgedeckt werden müssen und er dennoch abgelehnt wird, funktioniert die Kontaktaufnahme mit den Medien manchmal. In den letzten Jahren gab es Fälle, in denen die Ablehnung von Ansprüchen rückgängig gemacht wurde, sobald Reporter beteiligt waren.
Sie können sich auch an einen Anwalt wenden, obwohl die Anwaltskosten dies für kleinere Ansprüche unwirksam machen können.
Ein Wort von Verywell
Es gibt andere Ressourcen, die Ihnen mit Informationen und Unterstützung helfen können, die Krankenversicherung und die Erstattungen zu erhalten, die Sie verdienen. Sie können diese Gruppen kontaktieren, um weitere Unterstützung zu erhalten.
Verbraucherkoalition für qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Website: http://www.consumers.org
Verbraucher für hochwertige Pflege
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Website: https://consumers4qualitycare.org/
Medicare State Health Insurance Assistance Programs (SHIP) sind in jedem Bundesstaat verfügbar und können eine großartige Ressource für Medicare-Begünstigte sein, die Fragen oder Probleme mit ihrer Deckung oder einer Ablehnung von Ansprüchen haben. Hier finden Sie das Programm Ihres Staates.
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