Die Reduktion des Kalkanealsporns ist ein Verfahren, mit dem ein Fersensporn ganz oder teilweise entfernt wird - ein schmerzhaftes Auswachsen des Fersenknochens (Calcaneus), das Schmerzen, Entzündungen und Schwellungen verursacht. Eine Fersenspornoperation wird durchgeführt, wenn konservative Therapien keine Linderung bringen.
Es gibt zwei Ansätze für die Operation: einen, der auf minderwertige Sporen an der Unterseite der Ferse abzielt, und einen anderen, der auf hintere Sporen auf der Rückseite der Ferse abzielt. Eine Fersenspornoperation kann sehr effektiv sein, es kann jedoch bis zu drei Monate dauern, bis sich einige Patienten vollständig erholt haben.
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Was ist eine Fersenspornoperation?
Die Fersenspornoperation kann entweder als offene Operation (mit Skalpell und großem Einschnitt) oder als endoskopische Operation (unter Verwendung von "Schlüsselloch" -Einschnitten mit einem engen Umfang und Operationswerkzeugen) durchgeführt werden. Eine offene Operation ist besser in der Lage, den gesamten Sporn zu entfernen.
- Resektion der unteren Fersensporn: Die unteren Fersensporen entwickeln sich typischerweise bei Vorhandensein einer Plantarfasziitis (Entzündung des Plantarfaszienbandes an der Unterseite des Fußes) und werden häufig als Plantarfasziitis-Knochensporen bezeichnet Die Entfernung der Sporen erfolgt unmittelbar nach der Plantarfasziotomie, auch als Plantarfasziitis-Freisetzungsoperation bekannt. Sobald das Band teilweise oder vollständig durchtrennt ("freigegeben") ist, entfernt der Chirurg alle großen oder verdächtigen Sporen.
- Resektion des hinteren Fersensporns: Dieser weniger verbreitete Ansatz zielt auf hintere Fersensporn ab, die sich in der Nähe der Achillessehne auf der Rückseite des Fußes befinden. Diese werden auch als Achillessehnen bezeichnet und entwickeln sich im Allgemeinen an der Stelle, an der sich die Sehne am Fersenknochen festsetzt. Es ist nicht ungewöhnlich, dass sich Sporen auch in der Sehne selbst entwickeln. Einfache Sporen am Knochen sind relativ leicht zu entfernen, aber diejenigen, die tief in die Achillessehne eingebettet sind, erfordern möglicherweise das Ablösen und Wiederanbringen der Sehne (Reparatur der Achillessehne), was die Sporenresektion komplizierter macht.
Die Fersenspornoperation wird ambulant durchgeführt, sodass Sie nach Abschluss der Operation nach Hause zurückkehren können. Abhängig von den Zielen der Operation und anderen Faktoren kann das Verfahren eine lokale, regionale oder Vollnarkose umfassen.
Untersuchungen zufolge ist eine Fersenspornoperation in etwa 69% der Fälle wirksam, weitere 25% berichten von einer moderaten Verbesserung der Symptome.
Kontraindikationen
Es gibt nur wenige absolute Kontraindikationen für eine Fersenspornoperation. Die Operation sollte bei Menschen mit schweren Blutungsstörungen, Diabetes, der gleichzeitig mit einer peripheren Arterienerkrankung auftritt, oder einer Vorgeschichte einer tiefen Venenthrombose (DVT) mit Vorsicht behandelt werden. Diese relativen Kontraindikationen müssen von Fall zu Fall bewertet werden.
Eine absolute Kontraindikation für eine Fersenspornoperation ist das Fehlen von Symptomen. Wenn ein Sporn versehentlich auf einem Röntgenbild gefunden wird, sollte er nicht entfernt werden, nur weil er vorhanden ist. Dies setzt die Person nicht nur unnötigen Operationen aus, sondern kann auch schwere und möglicherweise dauerhafte Verletzungen verursachen.
Mögliche Risiken
Wie bei allen Operationen bestehen Risiken im Zusammenhang mit Fersenspornoperationen, einschließlich der Verwendung von Anästhesie. Häufige Komplikationen bei diesem Verfahren sind:
- Vorübergehende oder dauerhafte Fersenschmerzen
- Vorübergehende oder dauerhafte Nervenverletzung (einschließlich Taubheitsgefühl)
- Erworbene Pes planus (gefallene Bögen) und Plattfüße
- Tendinitis (Sehnenentzündung)
- Metatarsalgie (Schmerzen im Fußballen)
- Fußkrämpfe
- Fußinstabilität
- Entwicklung von Hammertoes oder Claw Toes (aufgrund der Kontraktion des Plantarfaszienbandes)
- Fersenbruch
Im Vergleich zur offenen Chirurgie ist die endoskopische Chirurgie mit einer schnelleren Auflösung der Symptome und weniger postoperativen Schmerzen und Komplikationen verbunden.
Zweck der Fersenspornchirurgie
Fersensporn sind im Wesentlichen die abnormale Anreicherung von Kalzium, die am häufigsten durch wiederholte Fußbelastung verursacht wird. Wiederholte Verletzungen können zu Veränderungen im Fuß führen, wenn sich Narbengewebe entwickelt und sich aus Mikrofrakturen freigesetztes Kalzium und Knochendegeneration zu knöchernen Auswüchsen ansammeln.
Die Größe oder Form eines Sporns hat nichts mit der Häufigkeit oder Schwere der Symptome zu tun. Große Sporen können oft keine Schmerzen verursachen, während kleine unerträgliche Schmerzen und extreme Mobilitätsverluste verursachen können.
Eine Fersenspornoperation wird nicht angewendet, weil ein Knochensporn groß ist - oder einfach weil er vorhanden ist -, sondern weil er refraktäre (behandlungsresistente) Schmerzen verursacht.
Glücklicherweise erfahren mehr als 90% der Menschen mit Fersensporn eine spontane Genesung ohne Operation. Wenn Sie sich zu einem ganzheitlichen, nicht-chirurgischen Behandlungsplan verpflichten, stellen Sie möglicherweise fest, dass sich Ihre Symptome des Fersensporns von selbst lösen. Wenn dies nicht der Fall ist, kann eine Operation eine Rolle bei der Behandlung spielen.
Eine Fersenspornoperation wird im Allgemeinen als letzter Ausweg angesehen, und das American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) empfiehlt, sie in Betracht zu ziehen, wenn die Symptome bei nicht-chirurgischen Behandlungen nach 12 Monaten nicht abgeklungen sind.
In einigen Fällen ist der Schmerz nicht mit dem Sporn selbst verbunden, sondern mit dem Zustand, der ihn verursacht hat.
Mit Plantarfasziitis verbundene Fersensporn zeigen nicht nach unten, sondern nach vorne in Richtung der Zehen. Aus diesem Grund wird der Schmerz in der Ferse normalerweise nicht durch den Sporn verursacht, sondern durch die anhaltende Entzündung des Bandes an seinem Befestigungspunkt an der Ferse.
Solche Fersensporn können ohnehin entfernt werden, wenn ein Chirurg dies vermutetkönntenproblematisch werden.
Präoperative Bewertung
Fersensporn sind im Stehen am einfachsten auf Röntgenstrahlen zu erkennen. Selbst wenn Sporen identifiziert werden, sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um festzustellen, ob der Schmerz das Ergebnis der Sporen oder eines damit verbundenen Zustands ist. Eine Fersenspornoperation ist nicht nur schwer zu beheben, sondern kann auch mehr Probleme verursachen, als sie löst, wenn sie nicht ordnungsgemäß angewendet wird.
Das Vorhandensein eines Sporns, auch eines großen, bedeutet nicht unbedingt, dass es die Ursache des Schmerzes ist. Die Konsultation eines erfahrenen Podologen oder eines Fuß- und Sprunggelenkorthopäden ist für eine korrekte Diagnose unerlässlich. Bei Bedarf kann einer dieser Spezialisten die Operation durchführen.
Eine Fersenspornoperation wird häufig in Betracht gezogen, wenn Fersensporn von einer schweren Plantarfasziitis oder Achillessehnenentzündung begleitet werden (beide können von einer Operation profitieren).
Andererseits kann es "Hinweise" geben, die die Lebensfähigkeit einer Fersenspornoperation in Zweifel ziehen. Ein solches Beispiel sind bilaterale Fersenschmerzen, bei denen die Schmerzen in beiden Fersen eher auf systemische Erkrankungen oder Infektionen als auf Sporen zurückzuführen sind, die der Arzt möglicherweise findet.
Zu diesem Zweck führen Ärzte in der Regel eine Differentialdiagnose durch, um andere mögliche Ursachen auszuschließen, bevor eine Fersenspornoperation empfohlen wird. Dies können sein:
- Achillessehnenruptur
- Knochentumor
- Schleimbeutelentzündung (Gelenkentzündung)
- Haglunds Deformität (Vorsprung des Fersenknochens)
- Osteomyelitis (eine Knocheninfektion)
- Paget-Krankheit des Knochens
- Reaktive Arthritis (verursacht durch eine systemische Infektion)
- Rheumatoide Arthritis (Autoimmunarthritis)
- Sarkoidose von Knochen oder Gelenken
Wie vorzubereiten
Wenn eine Fersenspornoperation empfohlen wird, treffen Sie sich mit dem Chirurgen, um die Labor- und Bildgebungsberichte zu überprüfen und zu besprechen, wie die Operation durchgeführt wird. Sie werden auch prä- und postoperative Verfahren besprechen, die Sie befolgen müssen, um das beabsichtigte Ergebnis besser sicherzustellen.
Der verwendete chirurgische Ansatz wird durch die zugrunde liegende Ursache und den Ort eines Sporns bestimmt. Keines der Verfahren ist von Natur aus "besser" als das andere, um Linderung zu bringen, obwohl die Erholungszeiten bei endoskopischen Operationen tendenziell kürzer sind.
Zögern Sie nicht, den Chirurgen zu fragen, warum eine bestimmte Operation ausgewählt wurde. Während eine offene Operation mit einem höheren Risiko für Komplikationen verbunden ist, kann es Gründe geben, warum dies in Ihrem Fall ein besserer Ansatz ist. Seien Sie offen und holen Sie bei Bedarf eine zweite Meinung ein.
Ort
Die Fersenspornoperation wird im Operationssaal eines Krankenhauses oder eines speziellen chirurgischen Zentrums durchgeführt. Der Operationssaal wird mit chirurgischen Standardgeräten ausgestattet sein, darunter ein Anästhesiegerät, ein Operationstisch, ein EKG-Gerät zur Überwachung Ihrer Herzfrequenz und ein mechanisches Beatmungsgerät, das bei Bedarf zusätzlichen Sauerstoff liefert.
Für die endoskopische Chirurgie wird es auch ein starres faseroptisches Zielfernrohr geben, das als Endoskop bezeichnet wird und Live-Bilder an einen Videomonitor liefert. Spezielle chirurgische Geräte, die durch winzige Schnitte auf den Fuß zugreifen können, werden ebenfalls vorhanden sein.
Was man anziehen soll
Je nach Umfang und Ort der Operation kann Ihr Fuß verbunden, in eine Knöchelschiene oder einen Wanderschuh gelegt oder anschließend mit einem Gipsverband bedeckt werden. Tragen Sie dazu Baggy-Shorts oder locker sitzende Hosen (z. B. Yoga oder Pyjama-Hosen), die leicht über den Fuß rutschen. Röcke funktionieren auch, oder Sie können die Seitennaht einer alten Hose abschneiden, um die Beinöffnung zu erweitern.
Sie müssen vor der Operation nicht nur ein Krankenhauskleid anziehen, sondern auch Kontakte, Haarteile, Zahnersatz, Hörgeräte sowie Zungen- oder Lippenpiercings vor der Operation entfernen. Lassen Sie Wertsachen wie Schmuck und Uhren zu Hause.
Essen und Trinken
Es wird empfohlen, am Abend vor dem Eingriff um Mitternacht mit dem Essen aufzuhören. Am Morgen der Operation können Sie ein paar kleine Schluck Wasser nehmen, um Ihre Morgenmedikamente einzunehmen. Innerhalb von vier Stunden nach der Operation sollten Sie keine Nahrung oder Flüssigkeit zu sich nehmen.
Medikamente
Ihr Arzt wird Ihnen raten, die Einnahme bestimmter Medikamente, die Blutungen fördern und die Wundheilung verlangsamen, abzubrechen, einschließlich Antikoagulanzien (Blutverdünner) und nichtsteroidaler Antiphlogistika (NSAIDs).
Möglicherweise müssen Sie die Einnahme bestimmter Medikamente für einen Tag bis zwei Wochen vor der Operation abbrechen und die Anwendung bis zu ein oder zwei Wochen nach der Operation einstellen.
Unter den Medikamenten, die üblicherweise vor der Operation vermieden werden:
- Aspirin
- Advil oder Motrin (Ibuprofen)
- Aleve (Naproxen)
- Celebrex (Celecoxib)
- Coumadin (Warfarin)
- Pflanzliche Heilmittel wie Knoblauchtabletten, Ginkgo Biloba und Dan Shen
- Mobic (Meloxicam)
- Plavix (Clopidogrel)
Um Wechselwirkungen und Komplikationen mit Medikamenten zu vermeiden, informieren Sie Ihren Arzt immer über alle Medikamente, die Sie einnehmen, unabhängig davon, ob sie verschreibungspflichtig oder rezeptfrei sind. Gleiches gilt für Kräuter und Nahrungsergänzungsmittel.
Was zu bringen
Sie müssen Ihren Führerschein (oder einen anderen Ausweis), Ihre Versicherungskarte und eine genehmigte Zahlungsmethode mitbringen, wenn im Voraus Kosten für Zuzahlung oder Mitversicherung erforderlich sind. (Rufen Sie vorher das Büro an, um zu bestätigen, dass es Ihre Versicherung akzeptiert und netzwerkinterne Anbieter sind.)
Sie müssen auch jemanden mitbringen, der Sie nach Hause fährt, und im Idealfall ein oder zwei Tage bei Ihnen bleiben, um Ihnen zu helfen und auf unerwünschte Symptome zu achten.
Was am Tag der Operation zu erwarten ist
Je nach Umfang der Operation kann der Chirurg von einem Anästhesisten, einer Krankenschwester, einem Endoskopietechniker und einem chirurgischen Peeling begleitet werden.
Vor der Operation
Bei Ihrer Ankunft im Krankenhaus oder in der chirurgischen Einrichtung registrieren Sie sich, füllen medizinische Informationsformulare aus und unterschreiben Einverständniserklärungen, die bestätigen, dass Sie das Ziel und die Risiken der Operation verstehen. Sie werden dann nach hinten geführt, um sich in ein Krankenhauskleid zu verwandeln.
Eine Krankenschwester nimmt Ihr Gewicht, Ihre Größe, Ihre Vitalfunktionen und eine Blutprobe, um Ihre Blutchemie zu überprüfen. Eine intravenöse (IV) Leitung wird dann in eine Vene in Ihrem Arm eingeführt, um Medikamente und Flüssigkeiten abzugeben. (Selbst wenn das Verfahren unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, wird typischerweise ein intravenöses Beruhigungsmittel verwendet, um einen "Dämmerungsschlaf" zu induzieren.)
Zusätzlich werden EGC-Elektroden an Ihrer Brust angebracht, um Ihre Herzfrequenz zu überwachen, während ein Pulsoximeter an Ihren Finger geklemmt wird, um Ihren Blutsauerstoffgehalt zu überwachen.
Während der Operation
Sobald Sie vorbereitet sind, werden Sie in den Operationssaal gerollt. Die geeignete Form der Anästhesie wird verabreicht:
- Wenn eine Vollnarkose angewendet wird, werden die Medikamente über die Infusionsleitung abgegeben, damit Sie vollständig einschlafen können.
- Wenn eine Regionalanästhesie angewendet wird, kann das Anästhetikum in die Wirbelsäule (spinaler Epiduralblock) oder in ein flaches Nervenbündel hinter dem Knie injiziert werden, das als Kniekehle bezeichnet wird. Ein intravenöses Beruhigungsmittel, auch als Monitor Anästhesieversorgung (MAC) bekannt, begleitet typischerweise den regionalen Block.
- Wenn eine Lokalanästhesie angewendet wird, erfolgt diese durch Injektion in und um die Operationsstelle. MAC wird auch häufig verwendet.
Sie werden entweder in Rückenlage (nach unten gerichtet) oder in seitlicher Dekubitusposition (seitwärts gerichtet) auf dem Operationstisch positioniert, je nachdem, wie die Fersensporn (e) am besten angefahren werden.
Das offene oder endoskopische Verfahren wird dann durchgeführt:
- Offene Reposition: Ein Einschnitt erfolgt entweder entlang der Unterseite des Fußes (um Zugang zu einem Plantarknochensporn zu erhalten) oder entlang der Rückseite der Ferse (um Zugang zu einem Achillesknochensporn zu erhalten). Wenn eine Plantarfasziotomie oder eine Reparatur der Achillessehne erforderlich ist, wird diese zuerst durchgeführt. Die Fersensporn können dann in einem sekundären Verfahren bündig bis zum Knochen abgeschnitten werden.
- Endoskopische Reposition: Bei diesem Verfahren wird an der Seite der Ferse ein winziger Einschnitt (normalerweise etwa 1 cm lang) vorgenommen, um das Endoskop einzuführen. Ein zweiter Einschnitt wird gemacht, um ein Schneidinstrument einzuführen, um den Sporn zu reduzieren. Da die endoskopische Chirurgie nicht so viel Sporn entfernt, ist sie im Allgemeinen Kombinationsoperationen vorbehalten, an denen Fersensporn beteiligt sind.
Schließlich wird der Einschnitt mit Nähten oder Klebestreifen verschlossen und der Fuß verbunden. Bei Bedarf kann eine Knöchelschiene, ein Wanderschuh oder ein Gipsverband verwendet werden, um den Fuß und / oder den Knöchel zu fixieren.
Nach der Operation
Nach Abschluss der Operation werden Sie in die Genesung versetzt und von einer Krankenschwester überwacht, bis Sie aufwachen. Dies kann zwischen 10 Minuten für eine Lokalanästhesie mit intravenöser Sedierung und 45 Minuten für eine Vollnarkose dauern. Essen und Trinken werden normalerweise bereitgestellt, wenn Sie voll wach sind.
Es ist nicht ungewöhnlich, dass an der Operationsstelle Schmerzen und Beschwerden auftreten. Sie erhalten das entsprechende Schmerzmittel und eine Krankenschwester verabreicht Medikamente gegen Übelkeit, wenn Sie sich durch die Anästhesie krank fühlen.
Sobald sich Ihre Vitalfunktionen normalisiert haben und Sie stabil genug sind, um sich umzuziehen, können Sie von einem Freund oder Familienmitglied nach Hause gebracht werden.
Der Arzt wird Ihnen ein Rezept für eine kurze Behandlung mit einem Opioid wie Vicodin (Hydrocodon plus Paracetamol) geben, um Ihnen bei der Schmerzbehandlung zu helfen.
Wiederherstellung
Wenn Sie von der Operation nach Hause kommen, sollten Sie sich für den Rest des Tages mit auf Kissen gestützten Füßen entspannen. Am ersten Tag nicht baden oder duschen.
Bei Schmerzen können Sie entweder Tylenol (Paracetamol) oder das von Ihrem Arzt verschriebene Schmerzmittel einnehmen. Bei Schmerzen, Blutergüssen oder Schwellungen können Sie mehrmals täglich höchstens 15 Minuten lang einen Eisbeutel auf die betroffene Stelle auftragen. Tragen Sie das Eis nicht direkt auf die Haut auf.
Halten Sie sich auch in den ersten Tagen nach der Operation so weit wie möglich von Ihren Füßen fern. Um den Fuß nicht zu belasten, stellt Ihnen Ihr Arzt möglicherweise ein Paar Krücken oder eine freihändige Kniekrücke zur Verfügung. Verwenden Sie alles, was zur Verfügung gestellt wird, auch wenn Sie sich ohne es sicher fühlen.
Bis die Wunde ausreichend geheilt und die Stiche entfernt sind, müssen Sie den Fuß trocken halten. Dies gilt unabhängig davon, ob Sie den Bereich vereisen oder sich selbst waschen. Beim Duschen können Sie entweder den Fuß mit einer Plastiktüte (mit einem Gummiband gesichert) abdecken oder Ihren Arzt nach der Verwendung einer wasserdichten Gussabdeckung fragen.
Der Wundverband sollte täglich mit steriler Gaze und einem alkoholfreien topischen Antiseptikum gewechselt werden.Überprüfen Sie täglich auf abnormale Veränderungen der Wunde oder Haut.
Wann sollten Sie Ihren Arzt anrufen?
Rufen Sie Ihren Chirurgen an, wenn nach einer Fersenspornoperation Folgendes auftritt:
- Zunehmende Schmerzen, Rötungen und Schwellungen an der Inzisionsstelle
- Hohes Fieber (100,5 Grad F) mit Schüttelfrost
- Ein gelblich-grüner und / oder übelriechender Schlamm aus der Wunde
- Übelkeit und Erbrechen
- Wunddehiszenz (ein Eröffnungsschnitt)
Heilung
Nach sieben bis zehn Tagen besuchen Sie Ihren Chirurgen, um die Nähte entfernen zu lassen und zu überprüfen, wie Ihre Wunde heilt. Ein Röntgen- oder Computertomographie-Scan (CT) kann ebenfalls bestellt werden, insbesondere wenn andere Verfahren zusammen mit der Entfernung der Fersensporn durchgeführt wurden.
Basierend auf den Ergebnissen hat der Arzt eine bessere Vorstellung von Ihrer Prognose und dem geeigneten Rehabilitationsplan. Bei Bedarf können Sie an einen Physiotherapeuten überwiesen werden.
Die Dauer der Rehabilitation hängt nicht nur von der verwendeten Operation ab, sondern auch von Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand und der Einhaltung des Behandlungsprogramms. Im Großen und Ganzen dauert es ungefähr sechs Wochen, um sich von einer Plantar-Fersensporn-Operation zu erholen, und bis zu drei Monate, um eine Achilles-Fersensporn-Operation mit Sehnenreparatur durchzuführen.
Die meisten Menschen mit Bürojobs können in zwei Wochen mit einem Wanderschuh oder Krücken zur Arbeit zurückkehren. Diejenigen, die an ihren Füßen arbeiten, müssen möglicherweise mindestens vier Wochen warten, sofern ihr Arzt nichts anderes sagt.
Bewältigung der Wiederherstellung
Ihr Chirurg wird Sie wiedersehen wollen, wenn es Zeit ist, Ihren Gipsverband zu entfernen oder Sie von Krücken zu einem Wanderschuh zu bringen.
Wenn Sie allmählich auf Wanderschuhe zurückgreifen, ist möglicherweise erneut eine Physiotherapie erforderlich, um Ihnen beizubringen, wie Sie richtig gehen und wie Sie Ihre Bögen dehnen, um eventuelle Geweberückzüge auszugleichen.
Während der Erholungsphase ist es nicht ungewöhnlich, dass Sie Schmerzen und Verschlimmerung verspüren, wenn Sie Muskeln und Gewebe herausfordern, die seit Wochen ruhen. Mit Beharrlichkeit und Einhaltung Ihres Rehabilitationsplans werden Sie sich verbessern. Die Unterstützung von Familie und Freunden kann diesen Prozess enorm unterstützen.
Während der Nachsorgeuntersuchungen möchte Ihr Arzt nach einer Verbesserung Ihrer Symptome suchen. Nicht jeder, der sich einer Fersenspornoperation unterzieht, erlebt die vollständige Auflösung der Symptome, aber viele tun dies. Sei geduldig mit deinem Körper, wenn er heilt.
Mögliche zukünftige Operationen
Wenn Sie nach der Rehabilitation immer noch Schmerzen, Entzündungen und Schwellungen haben, informieren Sie Ihren Arzt. In einigen Fällen kann eine Revision erforderlich sein. Zu anderen Zeiten sind möglicherweise weitere Untersuchungen erforderlich, um andere mögliche Erklärungen für Ihre Symptome zu finden.
Ein Wort von Verywell
Eine Operation ist eine weniger häufige Behandlung für Fersensporn, die jedoch erforderlich sein kann, wenn nichts anderes Schmerzen und Mobilitätsverlust lindern kann. Trotzdem ist eine Fersenspornoperation keine "schnelle Lösung".
Fragen Sie Ihren Arzt, bevor Sie sich einer Fersenspornoperation unterziehen, ob alle Behandlungsmöglichkeiten untersucht wurden, einschließlich therapeutischem Ultraschall und extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT). Fragen Sie sich gleichzeitig, ob Sie die Behandlungsempfehlungen Ihres Arztes eingehalten haben, einschließlich Routineübungen, Gewichtsverlust und der konsequenten Verwendung von Nachtschienen und Orthesen.
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