Wie effektiv ist PrEP bei der Prävention von HIV?

Am 25. Februar 2016 wurde weithin berichtet, dass ein Mann, der das HIV-Präventionsmedikament Truvada einnimmt, sich mit dem Virus infiziert hat, obwohl er das einmal tägliche Medikamentenschema vollständig eingehalten hat. Die Nachricht warf unter einigen ernsthafte Bedenken auf, wie effektiv die Strategie - bekannt als HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) - tatsächlich dafür sorgt, dass HIV-negative Personen nicht infiziert werden.

In ihrem Bericht bestätigten Forscher der Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) in Kanada, dass ein 43-jähriger schwuler Mann während der PrEP-Behandlung HIV-positiv getestet hatte und dass sowohl die Apothekenaufzeichnungen als auch die therapeutischen Drogentests des Patienten überprüft wurden ( zur Messung der Wirkstoffkonzentration im Blut verwendet), um die hohe Compliance des Patienten zu belegen.

Weitere Gentests ergaben schließlich, dass der Mann einen "seltenen" mutierten HIV-Stamm erworben hatte, der gegen die beiden einzelnen Wirkstoffe, aus denen Truvada besteht, resistent war.

Die Frage bleibt also: Ist dieser Fall so "selten", wie einige in den Medien berichtet haben? Oder enthüllt der Vorfall tatsächlich einen möglichen Riss in der Panzerung dieser vielgepriesenen HIV-Präventionsstrategie?

Wirkliche Wirksamkeit von PrEP

Die meisten HIV-Organisationen werden Ihnen heute raten, dass PrEP bei korrekter Einnahme in Form einer täglichen Truvada-Tablette das HIV-Risiko einer Person um 90 Prozent oder mehr senken kann. Sie werden auch Benutzer, insbesondere diejenigen mit hohem Risiko, darauf hinweisen Das Medikament darf nicht isoliert angewendet werden, sondern als Teil eines umfassenden HIV-Präventionsprogramms (einschließlich Kondomen, Begrenzung der Anzahl der Sexualpartner usw.).

Aber die Botschaft wird oft auf ganz unterschiedliche Weise in die Öffentlichkeit gefiltert, wobei soziale Medien und Nachrichtenagenturen die tatsächlichen Beweise häufig übertreiben oder verzerren. Heutzutage ist es nicht ungewöhnlich zu hören, dass PrEP bei der HIV-Prävention zu 99 Prozent wirksam ist, oder dass die Forschung sensationell ist, um zu erklären, dass PrEP bei schwulen Hochrisikomännern, die keine Kondome benutzen, zu 100 Prozent wirksam ist.

Und obwohl es stimmt, dass einige Studien unter schwulen Männern mit hohem Risiko keine Infektionen bei Personen gemeldet haben, die sich vollständig an die Therapie halten, lassen sich diese Ergebnisse nicht unbedingt auf reale Situationen übertragen, in denen zahlreiche Störfaktoren die Wirksamkeit erheblich verringern können von PrEP auf individueller Ebene.

Es sind viele dieser Störfaktoren, die den kanadischen Vorfall in ein aufschlussreicheres Licht rücken.

Faktoren, die die Wirksamkeit beeinflussen

In ihrer Forschung schlugen die MLMC-Forscher vor, dass der kanadische Mann von einem HIV-positiven Partner infiziert wurde, dessen eigene antiretrovirale Therapie fehlschlug. Nach genetischen Resistenztests wurde gezeigt, dass das Virus des Partners sowohl gegen Tenofovir als auch gegen Emtricitabin (die Wirkstoffkomponenten von Truvada) resistent ist, wodurch der Schutzvorteil von PrEP wirksam aufgehoben wird.

Während einige Experten behauptet haben, dass diese Art der Resistenz gegen mehrere Medikamente selten ist - mit einer Prävalenz von weniger als einem Prozent -, zeichnen andere Forschungen ein etwas anderes Bild. Wir wissen zum Beispiel, dass die Tenofovir-Resistenz bei Patienten, die die Therapie nicht bestehen, laut einem Bericht der TenoRes-Studiengruppe aus dem Jahr 2016 derzeit zwischen 20 Prozent (in Europa) und 57 Prozent (in Afrika) liegt.

Selbst wenn die Emtricitabin-Komponente in solchen Fällen lebensfähig bleiben sollte, bleibt ihre Fähigkeit, eine Infektion zu verhindern, bestenfalls gering bis vernachlässigbar. Dies allein stellt die Frage, ob die Infektionsbedingungen im kanadischen Fall notwendigerweise "selten" waren, und zeigt gleichzeitig die Herausforderungen auf, denen sich Gemeinden gegenübersehen, in denen die Tenofovir-Resistenzraten hoch sind.

In der Zwischenzeit können andere Störfaktoren möglicherweise die Wirksamkeit von PrEP untergraben. Chef unter ihnen:

• Das Versagen, die angemessenen Truvada-Spiegel im Blutkreislauf zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Während eine inkonsistente Dosierung meistens die Ursache für diese Fehler ist, ist auch bekannt, dass Patienten, die mit PrEP beginnen, 7 Tage zur analen Abdeckung und 21 Tage zur vaginalen Abdeckung behandelt werden müssen, bevor das Medikament als wirksam angesehen werden kann. Sobald die therapeutischen Wirkstoffspiegel erreicht sind, werden gelegentlich versäumte Dosen weniger ein Problem - zumindest in schwulen männlichen Populationen.
• Ein Unterschied in der Wirksamkeit von PrEP bei schwulen Männern gegenüber heterosexuellen Frauen. Es gibt jetzt auch Hinweise darauf, dass PrEP bei Frauen möglicherweise nicht so wirksam ist und dass eine 100% ige Einhaltung erforderlich ist, um das HIV-Risiko um bis zu 92% zu senken.

In ihrer Gesamtheit deuten die Fakten auf zwei Dinge hin: dass die Wirksamkeit von PrEP in einigen Populationen weitaus geringer sein wird als in anderen, und dass der Bedarf an Kondomen und anderen vorbeugenden Maßnahmen nach wie vor relevant ist.

PrEP und mehrere Sexpartner

Vor diesem Hintergrund scheint die Wirksamkeit von PrEP durch viele der traditionellen Risikofaktoren, die mit einer Infektion verbunden sind, nicht von Natur aus beeinträchtigt zu werden.Obwohl inkonsistenter Gebrauch von Kondomen und beispielsweise mehrere Sexualpartner bekanntermaßen das HIV-Potenzial erhöhen, mindern sie nicht unbedingt die Wirksamkeit von PrEP bei Personen mit hohem Risiko.

Tatsächlich ist die Verwendung von PrEP bei schwulen Männern mit dem höchsten Risiko immer noch mit einem geschätzten Schutznutzen von 86 Prozent gegenüber Kollegen verbunden, die PrEP nicht verwenden. Der Nutzen steigt nur bei diesen die konsequent dosieren, regelmäßig Kondome benutzen und die Anzahl ihrer Sexualpartner begrenzen (insbesondere solche mit unbekanntem Status oder Behandlungsstatus).

PrEP kann immer noch nicht als "Wundermittel" betrachtet werden, das die Vorteile anderer Schutzformen wie Kondome irgendwie zunichte macht.

Im Februar 2017 wurde ein dritter Mann während der Behandlung mit PrEP positiv getestet. In diesem Fall glauben die Forscher jedoch, dass die Übertragung zu einem großen Teil auf die "bemerkenswert hohe" Anzahl von Sexualpartnern zurückzuführen ist, die er hatte.

Der 50-jährige Niederländer nahm an einer europäischen PrEP-Studie teil und berichtete während der 12-wöchigen Studie über 90 Sexualpartner und über 100 kondomlose Analsexakte. Während er PrEP erhielt, wurde bei dem Mann zweimal rektale Gonorrhoe und einmal rektale Chlamydien diagnostiziert.

Während die extreme Natur des Falles einige zu der Annahme veranlasst hatte, dass dies ein einmaliger Vorfall ist, sind andere sich nicht so sicher. Beim Testen des Virus des Mannes stellten sie fest, dass es keinerlei HIV-resistente Mutationen gab, und dieses Virus wird als sogenannter "Wildtyp" angesehen.

Dies bedeutet, dass die Medikamente angesichts seiner Aufzeichnungen über die Einhaltung weiterhin Schutz bieten sollten, es sei denn, die anderen Faktoren haben die Infektion erleichtert. In diesem Fall können diese noch nicht identifizierten Faktoren andere gefährden. Bis die Forscher mehr wissen, sollten Safer-Sex-Praktiken eingehalten werden, wenn auch nur, um eine zusätzliche Schutzschicht zu bieten.