Wie Medicare soziale Determinanten der Gesundheit anspricht

Es braucht mehr als nur Gesundheitsfürsorge, um gesund zu sein. Es gibt viele Faktoren, die Ihre Gesundheit außerhalb der Arztpraxis beeinflussen - wie viel Geld Sie verdienen, wo Sie leben und wie Sie zunächst auf Ressourcen wie frische Lebensmittel und sauberes Wasser zugreifen können.

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Medicare wird proaktiv, indem es Programme entwickelt, die genau diese Probleme angehen. Die Zentren für Medicare und Medicaid (CMS) gehen davon aus, dass dies die Gesundheitskosten für Medicare- und Medicaid-Begünstigte gleichermaßen senken wird. Noch wichtiger ist, dass dies dazu beitragen wird, öffentliche Gesundheitsprogramme zu fördern, die die Gesundheit der Menschen länger aufrechterhalten.

Soziale Determinanten des Gesundheitswesens

Gesunde Menschen 2020 ist eine Initiative des US-amerikanischen Gesundheitsministeriums mit dem Ziel, vermeidbare Krankheiten und Verletzungen zu verringern, Ungleichheiten im Gesundheitswesen zu beseitigen, die Lebensqualität zu verbessern und die Gesundheit aller Menschen zu fördern. Die Initiative hat fünf soziale Determinanten identifiziert, die sich auf unsere Gesundheit auswirken.

• Wirtschaftliche Stabilität: Die Möglichkeit, für Lebensmittel, Wohnraum und andere lebensnotwendige Güter (d. H. Verschreibungspflichtige Medikamente) zu bezahlen, hat offensichtliche Auswirkungen auf die Gesundheit. Der Zugang zu Berufsausbildung, Arbeitsplätzen mit einem lebenswerten Lohn und Möglichkeiten für eine stabile Beschäftigung sind ebenfalls von entscheidender Bedeutung.
• Bildung: Bildungsstand und Alphabetisierung wirken sich auf Gesundheit und Wohlbefinden aus. Es ist nicht nur wahrscheinlicher, dass Menschen mehr Beschäftigungsmöglichkeiten haben, sondern sie neigen auch eher dazu, sich gesund zu verhalten, wenn sie mehr Bildung haben.
• Sozialer und gemeinschaftlicher Kontext: Gemeinschaften mit einer hohen Rate an Kriminalität, Gewalt oder diskriminierenden Praktiken wirken sich negativ auf die Gesundheit aus, während sicherere Gemeinschaften, die unterschiedliche Kulturen akzeptieren, eher gedeihen.
• Gesundheit und Gesundheitsversorgung: Der Zugang zur Gesundheitsversorgung, insbesondere zur Grundversorgung, trägt zur Verringerung von Krankheiten und zur Förderung der Gesundheit bei.
• Nachbarschaft und gebaute Umwelt: Der Zugang zu lokalen Lebensmittelmärkten, hochwertigen Wohnungen und Transportmitteln wirkt sich direkt auf Ihre Lebensqualität aus. Es kann für Menschen schwieriger sein, in Gegenden mit konzentrierten Gebieten der Armut und weniger Ressourcen zu gedeihen.

Dies sind nur einige der vielen Möglichkeiten, wie soziale Determinanten Ihre Gesundheit beeinflussen können.

Modell der verantwortlichen Gesundheitsgemeinschaften

CMS ist sich bewusst, dass soziale Determinanten die Gesundheit beeinflussen. Zum Beispiel könnte ein Mangel an Nahrung zu Unterernährung und damit zu einer Reihe von medizinischen Komplikationen führen. Ein Mangel an Wohnraum kann das Risiko einer Körperverletzung erhöhen. Blei in Farben oder Kupferrohren alter Gebäude kann bei kleinen Kindern zu Vergiftungen führen. Eine schlechte Belüftung in einigen Gebäuden kann bei Menschen mit Asthma, COPD und anderen Atemwegserkrankungen zu Atemproblemen führen. Ein geringes Einkommen könnte dazu führen, dass man sich keine lebensrettenden Medikamente wie Insulin leisten kann.

Diese Situationen können dazu führen, dass Menschen krank werden oder auf andere Weise ihre chronischen Erkrankungen aufflammen, was ihren Bedarf an Gesundheitsdiensten erhöht. Wenn sie gesünder sind, werden ihre Gesundheitsausgaben wahrscheinlich sinken. Auf diese Weise kann die Berücksichtigung sozialer Determinanten der Gesundheit die Gesundheitsergebnisse verbessern und die Gesundheitsausgaben senken.

Aus diesen Gründen hat CMS 2017 das Accountable Health Communities Model initiiert. Sie wissen, dass viele Community-basierte Ressourcen verfügbar sind. Das Problem ist, dass nicht jeder über sie Bescheid weiß. Ziel des Modells der verantwortlichen Gesundheitsgemeinschaften ist es, diese Lücke zu schließen und das Bewusstsein für diese Programme zu schärfen.

Bis März 2020 nehmen insgesamt 30 Organisationen teil, die über einen Zeitraum von fünf Jahren jeweils 1 Million US-Dollar erhalten. Die Kliniker dieser Organisationen haben die Aufgabe, lokale Ressourcen zu ermitteln, die den Menschen in den Gemeinden zur Verfügung stehen, in denen sie tätig sind trainieren. Sie müssen auch alle Medicare- und Medicaid-Begünstigten überprüfen, um festzustellen, ob bestimmte soziale Bedürfnisse erfüllt werden. Wenn dies nicht der Fall ist, werden Kliniker ihre Begünstigten an Gemeinschaftsorganisationen verweisen, die hoffentlich auf diese Bedürfnisse eingehen.

Die staatliche Finanzierung ist nicht dazu gedacht, gemeindenahe Programme zu entwickeln, die sich direkt mit gesundheitsbezogenen sozialen Determinanten befassen. Stattdessen ist das Modell der verantwortlichen Gesundheitsgemeinschaften ein Modell der öffentlichen Gesundheit, das darauf abzielt, das Bewusstsein zu stärken und Partnerschaften zwischen den Gemeinden aufzubauen. Das Modell wird voraussichtlich fünf Jahre laufen. Zu diesem Zeitpunkt wird CMS die Auswirkungen auf die Gesundheitsergebnisse und die Gesundheitsausgaben bewerten. Hoffentlich werden mit der Zeit Mittel bereitgestellt, um diese öffentlichen Gesundheitsprogramme zu erweitern.

Medicare-Sparprogramme

Die größte soziale Determinante der Gesundheit ist die finanzielle Instabilität. Niedriges Einkommen und völlige Armut erschweren die Bezahlung der medizinisch notwendigen Versorgung. Ob es sich um die Kosten für Arztbesuche oder verschreibungspflichtige Medikamente handelt, nicht jeder kann es sich leisten.

Zum Glück gibt es in CMS mehrere Programme, die Menschen helfen, die sich Medicare-Zuzahlungen, Mitversicherungen, Selbstbehalte und Prämien nicht leisten können. Es gibt vier verschiedene Medicare-Sparprogramme (MSP), die bestimmte Ausgaben für Medicare Teil A und Teil B abdecken.

• Qualifizierte behinderte und berufstätige Personen (QDWI): Dieser MSP steht nicht allen Medicare-Begünstigten zur Verfügung. Insbesondere ist es für Personen unter 65 Jahren gedacht, die sich aufgrund einer Behinderung für Medicare qualifiziert haben, aber bei ihrer Rückkehr zur Arbeit keinen Anspruch mehr auf den Premium-freien Teil A hatten. Das Programm umfasst Teil-A-Prämien.
• Qualifizierende Person (QI): Dieser MSP deckt die Prämien von Teil B ab.
• Qualifizierter Medicare-Begünstigter (QMB): Dieser MSP ist der umfangreichste und deckt Teil-A-Prämien, Teil-B-Mitversicherung, Teil-B-Zuzahlungen, Teil-B-Selbstbehalte und Teil-B-Prämien ab.
• Spezifizierter Medicare-Begünstigter mit niedrigem Einkommen (SLMB): Dieser MSP deckt Teil-B-Prämien ab.

Um sich für eines dieser Medicare-Sparprogramme zu qualifizieren, müssen Sie für Medicare Teil A berechtigt sein, wenn Sie nicht angemeldet sind. Sie müssen auch bestimmte Einkommens- und Vermögensanforderungen erfüllen. Um herauszufinden, ob Sie sich qualifizieren, wenden Sie sich an Ihr staatliches Medicaid-Büro oder rufen Sie 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) an, um sich zu bewerben.

Teil D Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente und Richtlinienänderungen

CMS ergreift Maßnahmen, um die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente zu senken. Dies schließt das Aufheben von Apothekenknebelklauseln ein, die es Ihrem Apotheker untersagten, kostengünstigere Optionen zu erörtern. Medicare Advantage-Pläne verwenden eine Stufentherapie für Medikamente, die unter Teil B fallen. Dies ermutigt Ärzte, weniger teure Optionen zu verschreiben, um zu beginnen, und teurere Optionen nur dann zu verwenden, wenn die Behandlung fehlgeschlagen ist.

Im März 2020 schlug CMS das Senior-Sparmodell Teil D vor, um die Insulinkosten für Medicare-Begünstigte gezielt zu senken. Die Versicherer würden die Insulinkosten auf eine Pauschale von 35 USD pro Monat senken und damit geschätzte 66% der aktuellen Preise einsparen. Die Pharmaunternehmen würden die Kosten anpassen und mehr zur Deckungslücke beitragen, die als Donut-Loch bekannt ist. Diese Änderungen werden erst 2021 stattfinden.

CMS schlug auch Änderungen an Teil-D-Plänen vor, um mit Pharmaunternehmen über Medikamente zu verhandeln, die zu den sechs geschützten Arzneimittelklassen gehören. Dazu gehören Antidepressiva, Antipsychotika, Chemotherapeutika, HIV / AIDS-Medikamente, Immunsuppressiva und Anfallsmedikamente. Traditionell wurden fast alle Medikamente in diesen Klassen abgedeckt. Diese Richtlinie könnte einige Optionen kostengünstiger machen, aber möglicherweise den Zugang zu bestimmten Medikamenten erschweren.

Diese Richtlinien können zwar dazu beitragen, die Kosten für das Gesundheitssystem insgesamt zu senken, sie sind jedoch möglicherweise nicht immer für den Einzelnen von Vorteil. Einfach ausgedrückt, einige Menschen sprechen möglicherweise nicht auf bestimmte kostengünstigere Medikamente an und benötigen möglicherweise ein teureres Medikament. Möglicherweise benötigen sie ein Medikament, für das nur eine Markennamenoption verfügbar ist. Oft können Kosten aus eigener Tasche unerschwinglich sein.

Teil D Verschreibungspflichtige Medikamente und zusätzliche Hilfe

Wenn Sie Schwierigkeiten haben, Ihre Medikamente zu bezahlen, sollten Sie zusätzliche Hilfe in Betracht ziehen. Ähnlich wie bei einem Medicare-Sparprogramm subventioniert dieses Programm die Kosten für Medicare-Begünstigte. Um berechtigt zu sein, müssen Sie in Teil A und / oder Teil B eingeschrieben sein, in einem der 50 Bundesstaaten oder im District of Columbia leben und bestimmte Einkommens- und Vermögenskriterien erfüllen.

Es gibt zwei Versionen der Extra-Hilfe. Für die Bedürftigsten deckt Full Extra Help Teil-D-Prämien für Pläne mit Prämien ab, die unter dem Referenzbetrag Ihres Staates liegen. Ab 2019 sind Sie dann nur noch für die Zahlung eines Copays in Höhe von 3,40 USD für Generika, eines Copays in Höhe von 8,50 USD für Markenmedikamente und eines Copays in Höhe von 5.000 USD für Spesen aus eigener Tasche verantwortlich.

Wenn Ihr Einkommen und Ihr Vermögen Sie 2019 für eine teilweise zusätzliche Hilfe qualifizieren, zahlen Sie eine monatliche Prämie, die von Ihrem Einkommen abhängt, einen jährlichen Selbstbehalt (ein Selbstbehalt von 85 USD oder der Selbstbehalt Ihres Plans, je nachdem, welcher günstiger ist) und eine 15% ige Mitversicherung oder einen Plan Copay, je nachdem, was billiger ist. Nachdem Sie 5.000 US-Dollar an Spesen ausgegeben haben, zahlen Sie entweder eine Zuzahlung (3,35 US-Dollar für Generika und 8,50 US-Dollar für Markenmedikamente) oder eine 5% ige Mitversicherung, je nachdem, welcher Betrag höher ist.

Sie können zusätzliche Hilfe online beantragen, die Sozialversicherung unter 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) anrufen oder sich bei Ihrem örtlichen Sozialversicherungsamt bewerben.

Ein Wort von Verywell

Der Zugang zur Gesundheitsversorgung ist nur ein Teil der Gleichung. Es gibt viele soziale Determinanten, die sich auf unsere Gesundheit auswirken, von der Höhe unseres Geldes bis zu unserem Wohnort. Ressourcen, die diese sozialen Bedürfnisse befriedigen, können die Gesundheit nicht nur von Einzelpersonen, sondern auch von ganzen Gemeinschaften verbessern. Zum Glück ergreift CMS Maßnahmen, um ungedeckte soziale Bedürfnisse zu befriedigen. Durch den Aufbau von Community-Partnerschaften im Rahmen des Accountable Health Communities-Modells, die Subventionierung der Gesundheitskosten für Leistungsempfänger mit niedrigem Einkommen und die Einführung von Richtlinienänderungen, die die Arzneimittelkosten senken, ebnet Medicare den Weg für eine bessere Gesundheit für alle.