Ein Überblick über standardisierte Krankenversicherungspläne

Wenn Sie eine eigene Krankenversicherung abschließen, haben Sie möglicherweise von standardisierten Plänen gehört, je nachdem, wo Sie wohnen. Einige der staatlichen Krankenversicherungsbörsen (Marktplätze) bieten bis zu einem gewissen Grad standardisierte Pläne an. Standardisierte Pläne waren in den Jahren 2017 und 2018 auch über HealthCare.gov (die von der Mehrheit der Bundesländer genutzte Börse) erhältlich. Die Bundesregierung stellte jedoch ab 2019 die Erstellung standardisierter Planentwürfe ein und entschied sich stattdessen dafür, die Versicherer alle ihre Entwürfe entwerfen zu lassen eigene Pläne innerhalb der allgemeinen Parameter, die für alle qualifizierten Gesundheitspläne gelten.

Wie funktioniert Standardisierung?

Plan-Standardisierung ist genau das, wonach es sich anhört. Die Richtlinien sind in Bezug auf spezifische Deckungsdetails festgelegt, und alle standardisierten Pläne müssen für diese Aspekte des Plans dieselbe Deckung bieten.

Healthcare.gov hat ab 2017 standardisierte Pläne (sogenannte Simple Choice-Pläne) eingeführt. Die Teilnahme am Simple Choice-Programm war für Versicherer optional, obwohl sie aufgefordert wurden, standardisierte Pläne zum Verkauf an der Börse einzureichen. Die Bundesregierung hat jedoch nur für zwei Jahre (2017 und 2018) standardisierte Planparameter herausgegeben und spielt keine Rolle mehr bei der Erstellung standardisierter Pläne. Einige der unten diskutierten staatlichen Börsen haben jedoch immer noch ihre eigenen standardisierten Planentwürfe.

Als das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste die Leistungs- und Zahlungsparameter für 2017 veröffentlichte, legten sie die Details für die sechs standardisierten Planentwürfe fest, die Spediteure über HealthCare.gov anbieten könnten (Details finden Sie auf Seite 309 des Leistungs- und Zahlungsmodells Parameter). HHS hat so weit wie möglich daran gearbeitet, die standardisierten Planentwürfe den bereits 2015 angebotenen Plänen ähnlich zu halten.

Für Versicherer, die den von der Bundesregierung unterstützten Austausch (dh Healthcare.gov) nutzten, gab es ein standardisiertes Plan-Design für jede der Metallstufen Bronze, Silber und Gold sowie drei zusätzliche standardisierte Plan-Designs auf Silber-Ebene für qualifizierte Personen für Kostenteilungszuschüsse.

Bei den standardisierten Simple Choice-Plänen waren viele Aspekte des Versicherungsschutzes gleich, unabhängig davon, welche Krankenkasse den Plan anbot. Zum Beispiel hatten alle standardisierten Silberpläne in der von der Bundesregierung geführten Börse im Jahr 2017 3.500 USD Selbstbehalt, 30 USD Copays für Besuche in der Grundversorgung und 15 USD / 50 USD / 100 USD Copays für generische / bevorzugte Markennamen / nicht bevorzugte Markennamen-Medikamente (Mitversicherung für Spezialitäten) Medikamente wurden für standardisierte Silberpläne auf 40% festgelegt).

Als sich Verbraucher bei Healthcare.gov anmeldeten, um für die Pläne für 2017 und 2018 einzukaufen, wurden die Simple Choice-Pläne unter den verfügbaren Optionen deutlich hervorgehoben. Die von der Bundesregierung geführte Börse hatte es sich zur Aufgabe gemacht, den Menschen die Feststellung zu erleichtern, welche Pläne standardisiert waren und welche nicht.

In den Leistungs- und Zahlungsparametern für 2019 stellte HHS dies jedoch fest"Maximierung der Innovation durch Emittenten bei der Gestaltung und Bereitstellung einer breiten Palette von Plänen für Verbraucher;"Die Bundesregierung würde keine spezifischen Parameter mehr für standardisierte Pläne definieren (mit anderen Worten, es würde auf Bundesebene kein standardisiertes Planungsdesign mehr geben) und standardisierte Pläne nicht mehr differenziell anzeigen, wenn Verbraucher auf HealthCare.gov nach Plänen suchten .

Waren die Gesundheitspläne nicht bereits standardisiert?

Das Gesetz über erschwingliche Pflege brachte dem einzelnen Krankenversicherungsmarkt bereits ein gewisses Maß an Standardisierung mit der Einführung von Klassifizierungen auf Metallniveau für Krankenversicherungen. Alle individuellen Krankenversicherungspläne mit Datum des Inkrafttretens im Januar 2014 oder später - einschließlich der außerhalb der Börsen verkauften Pläne - müssen entweder in eine Klassifizierung auf Metalebene oder in einen Katastrophenplan passen (Pläne für kleine Gruppen müssen auch in eine Klassifizierung auf Metallebene passen ).

Da alle neuen individuellen / familiären Krankenversicherungen entweder aus Bronze, Silber, Gold, Platin oder Katastrophen bestehen, ist es für Verbraucher einfacher, Äpfel mit Äpfeln zu vergleichen als vor 2014. Die Einstufung auf Metallebene wird jedoch anhand des versicherungsmathematischen Werts festgelegt (AV) des Plans. Und das ist keine Maßnahme, die den einzelnen Verbrauchern viel bedeutet. Bronze-Pläne haben einen AV von 60% (es ist tatsächlich ein Bereich von 56% bis 65%; es gibt einen De-minimus-Bereich von -4 / + 5, der für Bronze-Pläne gilt; alle anderen Metallstufen haben einen De-minimus-Bereich von -4 / + 2) ), Silberpläne haben einen AV von ungefähr 70%, Goldpläne haben einen AV von ungefähr 80% und Platinpläne haben einen AV von ungefähr 90%.

Es ist daher zu erwarten, dass ein Silberplan etwa 70% der gesamten Gesundheitskosten für eine gesamte Standardbevölkerung zahlt. Dies schließt jedoch Menschen ein, die nur sehr geringe Gesundheitsausgaben haben, sowie Menschen, die im Laufe des Jahres möglicherweise Pflege im Wert von einer Million Dollar benötigen.

Die Person mit sehr geringen Gesundheitsausgaben kann je nach Planstruktur den größten Teil oder die gesamte eigene Pflege im Laufe des Jahres bezahlen (dh wenn sie einen Selbstbehalt von 3.000 USD hat und nur eine Gesundheitsversorgung im Wert von 1.000 USD verwendet, für die der Selbstbehalt gilt, d die vollen Kosten selbst bezahlen). Auf der anderen Seite zahlt eine Person, deren Gesundheitskosten im Laufe des Jahres eine Million Dollar erreichen, nur einen winzigen Bruchteil ihrer eigenen Kosten, da ihr Gesundheitsplan 100% ihrer Kosten übernimmt, nachdem sie das Auslagenmaximum für erreicht hat ihr Plan.

Obwohl Pläne innerhalb desselben Metallniveaus ungefähr denselben AV haben, können die Abdeckungsspezifikationen von Plan zu Plan erheblich variieren. Zum Beispiel ist es üblich, Silberpläne mit Selbstbehalten zwischen 2.000 und 7.000 US-Dollar zu sehen. Einige haben Copays für Bürobesuche, andere nicht. Einige haben die höchste zulässige Exposition aus der Tasche, während andere niedrigere Kappen aus der Tasche haben. Kurz gesagt, es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, wie ein Plan einen AV innerhalb eines der Bereiche erreichen kann, die für Pläne auf Metallebene festgelegt sind.

Obwohl Verbraucher, die ihre Suche auf ein einziges Metallniveau beschränken, Pläne vergleichen, die alle einen ähnlichen Gesamtwert bieten, können sie dennoch feststellen, dass der Planvergleichsprozess überwältigend sein kann, insbesondere in Staaten, in denen zahlreiche Krankenkassen am Austausch teilnehmen.

In Staaten, in denen sie verwendet werden, sind standardisierte Planentwürfe ein Versuch, den Planvergleichsprozess intuitiver zu gestalten und die Verbreitung diskriminierender Planentwürfe zu verringern.

Staaten mit standardisierten Plänen

Einige Staaten verlangen oder ermutigen Versicherer, an ihren Börsen standardisierte Pläne anzubieten. HealthCare.gov bietet keine Option mehr, um standardisierte Pläne differenziell anzuzeigen. Wenn ein Staat jedoch eine eigene Börse betreibt (dh HealthCare.gov nicht verwendet), kann die Börse standardisierte Pläne hervorheben, wenn Verbraucher nach Deckung suchen .

Die Planentwürfe variieren von Staat zu Staat, aber der Hauptfokus liegt darauf, Selbstbehalte, Zuzahlungen, Mitversicherung und Gesamtkosten für alle standardisierten Pläne bei einem bestimmten Deckungsgrad identisch zu halten. So haben beispielsweise alle standardisierten Silberpläne in Oregons Börse im Jahr 2021 3.650 US-Dollar an individuellen Selbstbehalten und 40 US-Dollar an Kosten für Besuche in der Grundversorgung (Oregon verwendet derzeit HealthCare.gov, obwohl der Staat einen möglichen Wechsel zu seiner eigenen Austauschplattform in Oregon in Betracht zieht die Zukunft. Wenn und wann dies geschieht, könnte Oregons Austausch die standardisierten Pläne in Bezug darauf hervorheben, wie sie den Verbrauchern präsentiert werden.)

Viele der standardisierten Planentwürfe decken die ambulante Versorgung mit Copays ab, anstatt sie auf den Selbstbehalt anzuwenden. In den meisten Staaten mit standardisierten Planentwürfen können Luftfahrtunternehmen auch nicht standardisierte Pläne anbieten:

• In Kalifornien der Austauschnur ermöglicht es den Luftfahrtunternehmen, standardisierte Pläne anzubieten. Covered California - die staatliche Börse - erlaubt nicht den Verkauf nicht standardisierter Pläne und unterstützte in hohem Maße die Einführung standardisierter Pläne in Staaten, die Healthcare.gov verwenden, anstatt ihre eigenen Börsen zu betreiben.
• In New York müssen Krankenversicherer auf jeder Metallebene mindestens einen standardisierten Plan anbieten, obwohl Versicherer auch bis zu drei nicht standardisierte Pläne anbieten dürfen. Mehr als zwei Drittel der Personen, die sich 2019 über den New York State of Health eingeschrieben haben, haben standardisierte Pläne ausgewählt.
• Massachusetts führte 2010 standardisierte individuelle Krankenversicherungspläne ein und ist weiterhin über die staatliche Börse Massachusetts Health Connector erhältlich. Carrier, die Pläne an der Massachusetts-Börse verkaufen, haben jedoch auch die Möglichkeit, nicht standardisierte Pläne anzubieten.
• Im District of Columbia führte die Börse - DC Health Link - 2016 standardisierte Pläne ein, aber die Fluggesellschaften haben einiges an Flexibilität, um auch nicht standardisierte Pläne anzubieten. Für den Austausch muss ein Spediteur nur einen standardisierten Plan auf jeder Metallebene anbieten, für die der Spediteur Pläne anbietet, obwohl zwei standardisierte Pläne auf Bronzeebene angeboten werden müssen - einer mit HSA-Qualifikation und einer ohne HSA-Qualifikation.
• Für den Austausch von Connecticut - Access Health CT - müssen Spediteure mindestens einen standardisierten Goldplan, mindestens einen standardisierten Silberplan (der der kostengünstigste Silberplan sein muss, den der Spediteur anbietet) und mindestens zwei standardisierte Bronzepläne anbieten, von denen einer muss HSA-kompatibel sein. Carrier dürfen keine Gatekeeper-Anforderungen für ihre standardisierten Pläne implementieren. Die Teilnehmer müssen die Möglichkeit haben, Spezialisten ohne Überweisung eines Hausarztes aufzusuchen. Standardisierte Pläne müssen eine eingebettete pädiatrische zahnärztliche Versorgung beinhalten. Solange die Spediteure die Anforderungen für standardisierte Pläne erfüllen, können sie auch bis zu zwei nicht standardisierte Platinpläne und bis zu drei nicht standardisierte Pläne für jede der Kategorien Bronze und Gold anbieten.
• Oregon hatte ursprünglich einen vollständig staatlichen Austausch, verwendet jetzt jedoch Healthcare.gov als Registrierungsplattform - obwohl sie erwägen, wieder auf ihre eigene Registrierungsplattform umzusteigen. Der Staat hat standardisierte Pläne in den Kategorien Bronze, Silber und Gold erstellt. Versicherer, die eine Deckung an der Börse anbieten, können jedoch auch bis zu zwei nicht standardisierte Pläne und zwei "innovative" Pläne in jeder Deckungsstufe anbieten.
• Vermonts staatlicher Austausch, Vermont Health Connect, verfügt über standardisierte Bronze-, Silber-, Gold- und Platinpläne sowie zusätzliche standardisierte Pläne auf Bronze- und Silberebene, die HSA-kompatibel sind -standardisierte Planoptionen.
• Washingtons staatlicher Austausch, Washington HealthPlanFinder, debütierte 2021 mit standardisierten Plänen. Die Versicherer müssen mindestens einen standardisierten Silberplan und mindestens einen standardisierten Goldplan anbieten (und einen standardisierten Plan für Bronze, wenn sie Pläne auf Bronzeebene anbieten). Spediteure können aber auch andere Planentwürfe anbieten.

Obwohl einige Kritiker behaupten, dass standardisierte Pläne die Innovation auf dem Krankenversicherungsmarkt behindern, ist es erwähnenswert, dass fast alle staatlichen Börsen, die bereits verbindliche standardisierte Pläne haben, es den Luftfahrtunternehmen auch ermöglichen, nicht standardisierte Pläne zu verkaufen.

Wie unterscheiden sich standardisierte Pläne voneinander?

Obwohl standardisierte Pläne den Vergleich von Äpfeln zu Äpfeln erheblich erleichtern, müssen Sie dennoch auf die Planungsdetails achten. Pläne können sich in Bereichen unterscheiden, die in den Richtlinien zur Standardisierung von Plänen nicht speziell behandelt werden. Anbieternetzwerke und Formulare (abgedeckte Medikamentenlisten) unterscheiden sich ebenfalls erheblich von Plan zu Plan.

Wenn Sie sich beispielsweise in einem Bundesstaat mit standardisierten Plänen befinden und drei standardisierte Silberpläne vergleichen, für die alle die gleichen Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente anfallen, müssen Sie sich die Formeln für jedes Unternehmen ansehen um festzustellen, ob sie ein bestimmtes Medikament abdecken, das Sie benötigen, und wenn ja, welche Verschreibungsstufe gilt.