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Ein Gesundheitsdienstleister ist eine Person oder ein Unternehmen, diebietetein Gesundheitsdienst für Sie. Mit anderen Worten, Ihr Arzt kümmert sich um Sie.
Der Begriff "Gesundheitsdienstleister" wird manchmal fälschlicherweise verwendet, um sich auf eine Krankenversicherung zu beziehen, aber die Krankenversicherung unterscheidet sich von der Gesundheitsversorgung. Ihre Krankenversicherung bezahlt Ihren Gesundheitsdienstleister für die Leistungen, die er Ihnen erbringt, vorausgesetzt, die Leistung ist abgedeckt und Sie haben Ihre Kostenbeteiligungspflichten erfüllt.
Getty ImagesWer sind Gesundheitsdienstleister?
Der Gesundheitsdienstleister, mit dem Sie wahrscheinlich am besten vertraut sind, ist Ihr Hausarzt (PCP) oder die Spezialisten, die Sie sehen, wenn Sie eine bestimmte spezifische medizinische Versorgung benötigen. Es gibt jedoch alle Arten von Gesundheitsdienstleistern. Jede Art von Gesundheitsdienstleistung, die Sie möglicherweise benötigen, wird von einem Gesundheitsdienstleister erbracht.
Hier einige Beispiele von Gesundheitsdienstleistern, die keine Ärzte sind:
- Der Physiotherapeut, der Ihnen hilft, sich von Ihrer Knieverletzung zu erholen
- Das Unternehmen für häusliche Krankenpflege, das Ihre Krankenschwester zur Verfügung stellt
- Das Unternehmen für langlebige medizinische Geräte, das Ihnen zu Hause Sauerstoff oder Rollstuhl zur Verfügung stellt
- Ihre Apotheke
- Das Labor, das Ihre Blutuntersuchungen erstellt und verarbeitet
- Die Bildgebungseinrichtung, die Ihre Mammogramme, Röntgen- und Magnetresonanztomographien (MRT) erstellt
- Der Logopäde, der mit Ihnen zusammenarbeitet, um sicherzustellen, dass Sie nach einem Schlaganfall sicher essen können
- Die Ambulanz, in der Sie Ihre Darmspiegelung durchführen ließen
- Das Speziallabor, das Ihren DNA-Test durchführt
- Das Notfallzentrum oder die begehbare Klinik in Ihrem Einkaufszentrum in der Nachbarschaft
- Das Krankenhaus, in dem Sie stationär (oder in einigen Fällen ambulant) versorgt werden
Warum es wichtig ist
Zusätzlich zu Ihren persönlichen Vorlieben, welche Anbieter Sie lieber betreuen möchten, ist Ihre Auswahl der Anbieter aus finanziellen und versicherungstechnischen Gründen von Bedeutung.
Die meisten Krankenversicherungen verfügen über Anbieternetzwerke. Diese Netzwerke sind Gruppen von Anbietern, die sich bereit erklärt haben, den Mitgliedern des Krankenversicherungsplans Dienstleistungen zu einem ermäßigten Preis anzubieten, und die die von Ihrem Versicherer geforderten Qualitätsstandards erfüllen. Ihr Gesundheitsplan bevorzugt, dass Sie die netzwerkinternen Anbieter verwenden, anstatt die netzunabhängigen Anbieter zu verwenden.
In der Tat zahlen Health Maintenance Organizations (HMOs) und Exclusive Provider Organization (EPOs) im Allgemeinen nicht für Dienstleistungen, die Sie von einem Gesundheitsdienstleister erhalten, der nicht im Netzwerk ist, außer unter mildernden Umständen.
Bevorzugte Anbieterorganisationen (PPOs) und in geringerem Umfang POS-Krankenversicherungen (Point of Service) zahlen in der Regel für die Betreuung durch Anbieter außerhalb des Netzwerks. Sie bieten Ihnen jedoch einen Anreiz, sich bei ihren Anbietern im Netzwerk zu versorgen, indem sie Ihnen einen höheren Selbstbehalt, eine höhere Zuzahlung und / oder eine höhere Mitversicherung in Rechnung stellen, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden.
Wenn Sie Ihren Arzt oder einen anderen Gesundheitsdienstleister mögen, dieser jedoch nicht mit Ihrem Gesundheitsplan vernetzt ist, haben Sie Optionen. Während Ihres nächsten geöffneten Registrierungsfensters können Sie zu einem Gesundheitsplan wechseln, der diese in sein Netzwerk einbezieht. (Dies kann je nach den verfügbaren Optionen leichter gesagt als getan sein.Wenn Sie für eine von einem Arbeitgeber bereitgestellte Deckung angemeldet sind, werden Ihre Auswahlmöglichkeiten durch die vom Arbeitgeber angebotenen Optionen eingeschränkt. Wenn Sie Ihre eigene Deckung auf dem Markt für Einzelpersonen / Familien erwerben, werden Ihre Auswahlmöglichkeiten durch die Planoptionen und die Art der Deckung begrenzt, die Versicherer in Ihrer Region zur Verfügung stellen.)
Sie können sich auch an Ihren Gesundheitsplan wenden und verlangen, dass er die Pflege abdeckt, die Sie von diesem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, als wäre es eine Pflege innerhalb des Netzwerks. Ihr Gesundheitsplan ist möglicherweise bereit, dies zu tun, wenn Sie sich mitten in einem komplexen Behandlungsschema befinden, das von diesem Anbieter verwaltet oder verwaltet wird, oder wenn Ihr Anbieter die einzige lokale Option für die Bereitstellung der von Ihnen benötigten Behandlung ist.
Ein weiterer Grund, warum Ihr Plan dies zulässt, besteht darin, dass Sie dem Plan zeigen können, warum Ihr Anbieter für diesen Dienst die bessere Wahl ist als ein Anbieter im Netzwerk.
Haben Sie beispielsweise Qualitätsdaten, aus denen hervorgeht, dass dieser Chirurg eine signifikant geringere Rate an postoperativen Komplikationen aufweist als der netzinterne Chirurg? Können Sie zeigen, dass dieser Chirurg wesentlich erfahrener in der Durchführung Ihres seltenen und komplizierten Eingriffs ist?
Wenn der netzinterne Chirurg das Verfahren, das Sie benötigen, nur sechs Mal durchgeführt hat, Ihr netzinterner Chirurg es jedoch ein Jahrzehnt lang zweimal pro Woche durchgeführt hat, haben Sie die Chance, Ihren Versicherer zu überzeugen. Wenn Sie Ihren Gesundheitsplan davon überzeugen können, dass die Verwendung dieses Anbieters außerhalb des Netzwerks auf lange Sicht Geld spart, können Sie möglicherweise Ihren Appell gewinnen.
So vermeiden Sie Überraschungsrechnungen
Überraschungsrechnungen entstehen in Notsituationen, wenn ein Patient von Anbietern außerhalb des Netzwerks behandelt wird, aber in dieser Angelegenheit kein Mitspracherecht hat (z. B. wurden sie mit einem Krankenwagen zur nächstgelegenen Notaufnahme transportiert, die nicht mit ihrer Versicherung im Netzwerk war Plan) oder wenn ein Patient in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks behandelt wird, aber eine Behandlung oder Dienstleistungen von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhält.
Beispielsweise könnten Sie sich in einem Krankenhaus im Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans einer Knieoperation unterziehen und später feststellen, dass der Lieferant langlebiger medizinischer Geräte, mit dem das Krankenhaus Ihre Zahnspange und Krücken geliefert hat, keinen Vertrag mit Ihrem Versicherungsplan abgeschlossen hat.
Sie müssen also nicht nur das im Netzwerk festgelegte Maximum Ihres Gesundheitsplans aus eigener Tasche einhalten, sondern zahlen möglicherweise auch Gebühren außerhalb des Netzwerks für die Kniestütze und die Krücken, den Gehwagen oder den Rollstuhl, mit denen Sie nach dem Netzwerk enden Chirurgie.
Je mehr Sie über die Palette der Anbieter wissen, die an der medizinischen Versorgung beteiligt sind, desto besser können Sie zumindest in nicht dringenden Situationen vorbereitet sein. Eine wachsende Anzahl von Staaten hat Gesetze verabschiedet, um die Exposition von Patienten gegenüber Abrechnungssaldo in Situationen zu begrenzen, in denen einige Anbieter in einer bestimmten Einrichtung nicht Teil der Versicherungsnetzwerke sind, mit denen die Einrichtung Verträge abschließt.
Und die Bundesvorschriften traten 2018 in Kraft, die für Krankenversicherungen gelten, die an den Krankenversicherungsbörsen gekauft wurden und einen Mindestschutz bieten, wenn Patienten einer überraschenden Abrechnung des Saldos unterliegen.
Austauschpläne sind erforderlich, um die Gebühren von Nebenanbietern (dh Anbietern, die den primären Anbieter, der das Verfahren durchführt, ergänzen) außerhalb des Netzwerks auf die Obergrenze des Patienten für Auslagenkosten anzuwenden, es sei denn, der Versicherer Der Patient wurde angemessen informiert, um ihn darüber zu informieren, dass Gebühren außerhalb des Netzwerks anfallen würden.
Der Patient ist jedoch weiterhin für die Zahlung der Gebühren außerhalb des Netzwerks verantwortlich, und die Vorschriften verlangen keine Obergrenze für diese Gebühren.
Stellen Sie sich zum Beispiel einen Plan mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD im Netzwerk und einer Obergrenze von 7.000 USD für Auslagenkosten im Netzwerk vor. Der Patient hat eine kleine Operation, die nach dem vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt des Versicherers 4.000 US-Dollar kostet, aber eine zusätzliche Rechnung von 1.500 US-Dollar von einem Anästhesisten außerhalb des Netzwerks enthält.
Der Patient muss die Rechnung des Anästhesisten bezahlen, aber insgesamt werden 5.500 US-Dollar auf sein Auslagenlimit für das Jahr angerechnet, was bedeutet, dass er nur weitere 1.500 US-Dollar ausgeben muss, bevor seine Versicherung beginnt, seine gesamte Deckung zu bezahlen In-Network-Rechnungen in voller Höhe.
Dies bietet ein gewisses Maß an Schutz, geht jedoch nicht so weit, wie es die Befürworter der Verbraucher vorgeschlagen haben, um Patienten vor der Abrechnung von Überraschungsguthaben zu schützen. Einige Bundesstaaten haben das Problem selbst angegangen, aber in vielen Bundesstaaten sind Überraschungsrechnungen immer noch üblich. Selbstversicherte Gruppenpläne werden eher nach Bundesregeln als nach Landesregeln geregelt. Die Mehrheit der Personen mit von Arbeitgebern gesponserter Deckung ist in selbstversicherten Plänen eingeschrieben, und die staatlichen Vorschriften gelten nicht für diese Pläne.
Je mehr Fragen Sie im Voraus stellen, desto besser geht es Ihnen im Allgemeinen. Informieren Sie sich über die Teilnahme von Anbietern an Versicherungsnetzen, die Sie möglicherweise direkt oder indirekt behandeln, wie dies bei langlebigen medizinischen Geräten, Radiologen und Labors der Fall wäre.
Fragen Sie das Krankenhaus oder die Klinik, ob es jeweils eine Option für einen netzwerkinternen Anbieter gibt, und geben Sie Ihren Wunsch an, netzwerkinterne Anbieter zu nutzen. Beachten Sie dabei, dass "Anbieter" weit über den Arzt hinausgeht, der Ihre Pflege überwacht.
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