Bevor der Affordable Care Act die Krankenversicherung in den USA reformierte, spielten bereits bestehende Bedingungen häufig eine wichtige Rolle für den Krankenversicherungsschutz, den die Menschen erhalten konnten.
In allen bis auf sechs Staaten könnte eine auf dem Einzelmarkt verkaufte Krankenversicherung bereits bestehende Bedingungen vollständig ausschließen, höhere Prämien aufgrund der Krankengeschichte eines Antragstellers mit sich bringen oder einfach um jeden Preis nicht verfügbar sein, wenn die bereits bestehenden Bedingungen schwerwiegend genug wären. .
Westend61 / Getty ImagesAuf dem vom Arbeitgeber gesponserten Markt konnten einzelne Arbeitnehmer, die ansonsten Anspruch auf die Deckung durch den Arbeitgeber hatten, aufgrund ihrer Krankengeschichte nicht abgelehnt oder zusätzliche Prämien berechnet werden (obwohl die Prämien sowohl großer als auch kleiner Gruppen auf der gesamten Krankengeschichte der Gruppe in basieren könnten viele Staaten), aber Mitarbeiter, die nicht nachweisen konnten, dass sie eine kontinuierliche Deckung hatten, unterlagen bereits bestehenden Ausschlussfristen, deren Länge je nachdem, wie lange der Mitarbeiter zuvor nicht versichert war, unterschiedlich lang war.
Nach der Implementierung des ACA unterliegen die meisten Menschen nicht mehr den bereits bestehenden Ausschlussfristen für Zustände. Obwohl, wie nachstehend erläutert, für Pläne für Großmütter und Großväter auf dem einzelnen Markt unterschiedliche Regeln gelten, können Medigap-Pläne in einigen Fällen auch bereits bestehende Ausschlussfristen für Bedingungen vorsehen.
Funktionsweise bereits bestehender Bedingungsausschlüsse vor dem ACA
Vor 2014, als der ACA die Krankenversicherungsbranche grundlegend überarbeitete, würden einige Krankenversicherungspläne neue Teilnehmer aufnehmen, jedoch mit einer Ausschlussfrist für bereits bestehende Zustände (dh einer Wartezeit vor dem Versicherungsschutz für alles, was mit dem bereits bestehenden Zustand zusammenhängt ). Dies war bei von Arbeitgebern gesponserten Plänen häufiger der Fall als bei einzelnen Marktplänen, da einzelne Marktpläne tendenziell einen drakonischeren Ansatz für bereits bestehende Bedingungen verfolgen - sie auf unbestimmte Zeit ausschließen, höhere Prämien erheben oder den Antrag insgesamt ablehnen. Einige einzelne Marktpläne enthielten jedoch nur für eine begrenzte Zeit Ausschlüsse für bereits bestehende Bedingungen.
Wenn Sie einen Ausschlusszeitraum für eine bereits bestehende Erkrankung hatten, hatten Sie trotz der Zahlung Ihrer monatlichen Prämien für einen festgelegten Zeitraum keine Deckung für Pflege oder Dienstleistungen im Zusammenhang mit Ihrer bereits bestehenden Erkrankung. Dies bedeutete, dass alle neuen, nicht verwandten Gesundheitsprobleme, die während dieser Zeit auftraten, von der Krankenkasse gedeckt wurden, aber alle Gesundheitsprobleme, die sich auf den bereits bestehenden Zustand bezogen, erst am Ende des Ausschlusses des bereits bestehenden Zustands abgedeckt wurden Zeitraum.
Nach der HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996) durften von Arbeitgebern gesponserte (Gruppen-) Pläne bereits bestehende Ausschlussfristen für Bedingungen vorsehen, wenn ein neuer Teilnehmer nicht mindestens 12 Monate kreditwürdige Deckung hatte (dh hatte) vor der Anmeldung zum Gruppenplan nicht versichert waren) ohne Lücken von 63 oder mehr Tagen. Eine kreditwürdige Deckung von achtzehn Monaten kann erforderlich sein, wenn sich die Person verspätet in den Gruppenplan einschreibt, nachdem ihr erstes Einschreibungsfenster abgelaufen ist.
Der Plan durfte auf die letzten sechs Monate der Krankengeschichte der Person zurückblicken und bereits bestehende Erkrankungen ausschließen, die während dieser sechs Monate behandelt wurden, wobei die Ausschlussfrist nicht mehr als 12 Monate betrug. Die Dauer des Ausschlusszeitraums für bereits bestehende Zustände wurde um die Anzahl der Monate verkürzt, in denen die Person in den letzten 12 Monaten eine kreditwürdige Deckung hatte. Ein Teilnehmer, der vier Monate lang nicht versichert war, könnte mit dem neuen Plan eine viermonatige Ausschlussfrist für bereits bestehende Erkrankungen haben, vorausgesetzt, er oder sie wurde in den letzten sechs Monaten wegen einer bereits bestehenden Erkrankung behandelt.
Einige Staaten beschränkten bereits bestehende Bedingungen über die Grenzen der HIPAA hinaus, aber sie waren im Allgemeinen etwas, mit dem sich die Menschen auseinandersetzen mussten, wenn sie eine Lücke in der Deckung hatten, bevor sie sich vor 2014 in einen neuen Plan einschrieben.
Im Einzelmarkt galten die Beschränkungen der HIPAA im Allgemeinen nicht. In vielen Staaten blickten Versicherer häufig auf fünf oder mehr Jahre Krankengeschichte von Antragstellern zurück und konnten bereits bestehende Bedingungen für im Allgemeinen unbegrenzte Zeiträume ausschließen.
Bestehender Zustand
Eine bereits bestehende Erkrankung ist ein Gesundheitsproblem, das bereits bestand (offiziell diagnostiziert oder nur symptomatisch), bevor Sie eine Krankenversicherung beantragen oder sich für einen neuen Krankenversicherungsplan anmelden.
Praktisch jedes medizinische Problem könnte in den Tagen vor der ACA unter das Dach eines bereits bestehenden Zustands fallen. Bereits bestehende Erkrankungen können von Asthma bis zu Herzerkrankungen, Krebs und Diabetes reichen. Solche chronischen Gesundheitsprobleme, von denen ein großer Teil der Bevölkerung betroffen ist, wurden alle als bereits bestehende Erkrankungen angesehen.
Gesetz über erschwingliche Pflege
Mit dem Affordable Care Act wurde der Umgang mit bereits bestehenden Bedingungen in den USA geändert. Auf dem einzelnen Markt (dh Pläne, die Menschen selbst kaufen, anstatt von einem Arbeitgeber zu erhalten) dürfen Krankenversicherer Ihre Krankengeschichte nicht mehr berücksichtigen, wenn sie entscheiden, ob sie Ihnen eine Krankenversicherung verkaufen oder nicht. Dies ist seit 2014 der Fall, als der Großteil des Affordable Care Act umgesetzt wurde. Sie können weder eine bereits bestehende Bedingung von der Deckung ausschließen, noch können sie Ihnen mehr in Rechnung stellen, weil Sie eine bereits bestehende Bedingung haben.
Gleiches gilt für den vom Arbeitgeber gesponserten Markt, und für Gruppengesundheitspläne gelten keine Ausschlussfristen für bereits bestehende Erkrankungen mehr, unabhängig davon, ob der Teilnehmer in der Vergangenheit eine kontinuierliche Deckung und / oder bereits bestehende Bedingungen hatte. Sobald die Deckung des Teilnehmers wirksam wird, ist er oder sie gemäß den Bestimmungen des Krankenversicherungsplans vollständig versichert, ohne Ausnahmen für bereits bestehende Bedingungen. Beachten Sie, dass der ACA weiterhin von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherungen Wartezeiten von bis zu drei Monaten zulässt, bevor die Deckung eines Arbeitnehmers wirksam wird. Daher muss ein neuer Arbeitnehmer möglicherweise einige Monate arbeiten, bevor er in den Versicherungsplan des Arbeitgebers aufgenommen werden kann Sobald der Plan in Kraft tritt, kann er bereits bestehenden Bedingungen keine zusätzliche Wartezeit auferlegen.
Auf dem Einzelmarkt gekaufte Pläne für Großmütter und Großväter sind jedoch unterschiedlich. Sie müssen sich nicht an die ACA-Regeln zur Abdeckung bereits bestehender Bedingungen halten und können die bereits bestehenden Bedingungen der Mitglieder weiterhin ausschließen. Großväterliche Einzelmarktpläne konnten seit März 2010 keine neuen Mitglieder mehr registrieren, und Großmütterliche Einzelmarktpläne konnten seit Ende 2013 keine neuen Mitglieder mehr registrieren. Wenn jedoch ein bestehender Teilnehmer bereits einen bereits bestehenden Ausschluss von Bedingungen hatte, kann dieser fortgesetzt werden auf unbestimmte Zeit anwenden.
Ausschlüsse aus bereits bestehenden Zuständen und Medicare
Medicare deckt bereits bestehende Bedingungen ohne Wartezeiten ab. Die Medicare-Zusatzversicherung (Medigap) kann jedoch in einigen Fällen Wartezeiten für bereits bestehende Zustände vorsehen.
Sobald Sie 65 Jahre alt sind und sich für Medicare Teil B angemeldet haben, beginnt Ihr sechsmonatiges Erstregistrierungsfenster für Medigap. Während dieser sechs Monate können Sie jeden in Ihrer Region verfügbaren Medigap-Plan auswählen, und der Versicherer muss Sie unabhängig von Ihrer Krankengeschichte akzeptieren. Wenn Sie jedoch vor der Registrierung bei Medicare keine kontinuierliche Deckung hatten (dh wenn Sie mehr als 63 Tage vor Inkrafttreten Ihres Medicare-Plans eine Deckungslücke hatten), kann der Medigap-Versicherer eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten vorschreiben Der Plan zahlt Leistungen für bereits bestehende Bedingungen.
Es gibt keine jährliche offene Einschreibefrist für Medigap wie für Medicare Advantage und Medicare Part D. Wenn Sie also nach Ablauf Ihrer ersten Einschreibefrist einen Medigap-Plan beantragen, kann der Versicherer anhand Ihrer Krankengeschichte feststellen, ob Sie Ihre Zulassung erhalten oder nicht Anwendung und wie viel Sie berechnen müssen (beachten Sie, dass einige Staaten dies verbieten, die meisten jedoch nicht). Es gibt begrenzte Situationen, die Fenster mit garantierter Ausgabe auslösen, in denen Sie sich für bestimmte Medigap-Pläne anmelden können und der Versicherer Sie aufgrund der Krankengeschichte nicht ablehnen kann Sie hatten in den 63 Tagen vor der Registrierung keine Deckung. Der Medigap-Versicherer kann eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten festlegen, bevor der Plan Ihre bereits bestehenden Bedingungen abdeckt.
Bereits bestehende Bedingungen im Rahmen der Krankenversicherung, die nicht vom ACA reguliert werden
Es gibt verschiedene Arten der Krankenversicherung, die nicht durch das Gesetz über erschwingliche Pflege geregelt sind (oder einfach überhaupt nicht krankenversichert sind) und daher nicht als wesentliche Mindestversicherung gelten. Dies umfasst kurzfristige Gesundheitspläne, feste Entschädigungspläne, Pläne des Ministeriums für die Aufteilung des Gesundheitswesens, direkte Pläne für die Grundversorgung und Pläne des Farm Bureau in einigen Bundesstaaten.
Wenn Sie sich für eine dieser Arten der Deckung anmelden, werden Sie wahrscheinlich feststellen, dass bereits bestehende Bedingungen ausgeschlossen sind. Bei jedem Gesundheitsplan ist es immer eine gute Idee, das Kleingedruckte sorgfältig zu lesen. Dies gilt insbesondere dann, wenn Sie einen Plan kaufen, der nicht als wesentliche Mindestdeckung gilt.
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