Ausnahmen bei Netzwerklücken

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Eine Netzwerklückenausnahme ist ein Instrument, mit dem Krankenkassen Lücken in ihrem Netzwerk von vertraglich vereinbarten Gesundheitsdienstleistern ausgleichen. Wenn Ihr Krankenversicherer Ihnen eine Netzwerklückenausnahme gewährt, die auch als klinische Lückenausnahme bezeichnet wird, können Sie sich von einem Anbieter außerhalb des Netzes medizinisch versorgen lassen und gleichzeitig die niedrigeren Gebühren für die Kostenteilung im Netz bezahlen.

Was eine Netzwerklückenausnahme bewirkt

Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen, zahlen Sie ohne Ausnahme einer Netzwerklücke mehr, als Sie bezahlt hätten, wenn Sie einen Anbieter innerhalb des Netzwerks verwendet hätten. Wenn Sie ein HMO oder ein EPA haben, zahlt Ihr Gesundheitsplan wahrscheinlich keinen Cent der Kosten für Ihre nicht notfallmäßige Betreuung außerhalb des Netzwerks, es sei denn, Sie erhalten eine Ausnahme für eine Netzwerklücke. Wenn Sie einen PPO- oder POS-Plan haben, hilft Ihnen Ihr Krankenversicherungsplan dabei, die Pflege zu bezahlen, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten, auch ohne Ausnahme für eine Netzlücke. Ihr Selbstbehalt, Ihre Mitversicherung und Ihre Zuzahlungen sind jedoch erheblich höher Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, als wenn Sie einen Anbieter innerhalb des Netzwerks verwenden.

Wenn Sie bei Ihrem Krankenversicherer eine Netzwerklückenausnahme beantragen, wird der Versicherer offiziell gebeten, die Pflege, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, zum netzinternen Tarif zu übernehmen. Wenn Ihr Versicherer die Netzlückenausnahme gewährt, zahlen Sie den niedrigeren Selbstbehalt, die Zuzahlung oder die Mitversicherung im Netzwerk für diese bestimmte Pflege außerhalb des Netzwerks.

Warum eine Netzwerklückenausnahme helfen kann

Beachten Sie zunächst, dass Ihr Gesundheitsplan nicht darauf aus ist, eine Netzwerklückenausnahme zu gewähren. Es ist zusätzliche Arbeit für sie und es könnte auch für sie teuer werden. Wenn der Gesundheitsplan jedoch keinen netzinternen Anbieter in Ihrer Nähe hat oder wenn dieser Anbieter nicht in der Lage ist, den von Ihnen benötigten Gesundheitsdienst zu erbringen, ist es nicht fair, dass Sie eine höhere Kostenbeteiligung zahlen, nur weil der Der Gesundheitsplan verfügt nicht über ein ausreichend robustes Anbieternetzwerk. So können Versicherer eine Netzwerklückenausnahme gewähren, damit Sie die Pflege erhalten, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzes benötigen, ohne mehr zu zahlen, als Sie zahlen sollten.

Versicherungsnetzwerke variieren erheblich von einer Krankenversicherung zur anderen. Einige Versicherer bieten sehr robuste Netzwerke mit einem PPO-Design an, das es Mitgliedern ermöglicht, auf die Versorgung außerhalb des Netzwerks zuzugreifen, während andere Pläne mit viel eingeschränkteren Netzwerken und einem HMO- oder EPA-Design anbieten, bei dem Mitglieder einen netzwerkinternen Anbieter verwenden müssen (oder ein Netzwerk erhalten müssen) Lückenausnahme).

Robustere Netzwerke sind bei von Arbeitgebern gesponserten Gesundheitsplänen häufiger anzutreffen, während begrenzte Netzwerke bei Plänen, die Menschen selbst kaufen, auf dem Einzel- / Familienmarkt (im Austausch oder außerhalb des Austauschs) häufiger vorkommen. Es gibt jedoch Regeln, die Versicherer befolgen müssen, um ein angemessenes Netzwerk für ihre Mitglieder bereitzustellen. Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihr Versicherer die Regeln nicht einhält, können Sie sich an die Versicherungsabteilung Ihres Staates wenden, die alle individuellen / familiären Krankenversicherungen regelt im Staat verkauft (und von Arbeitgebern gesponserte Pläne, wenn sie nicht selbstversichert sind).

Gründe, warum Sie möglicherweise eine Netzwerklückenausnahme erhalten

Es ist unwahrscheinlich, dass Ihnen eine Netzwerklückenausnahme gewährt wird, es sei denn, Folgendes ist zutreffend:

1. Die Pflege, die Sie anfordern, ist eine gedeckte Leistung und medizinisch notwendig.
2. Es gibt keinen netzinternen Anbieter, der in der Lage ist, den von Ihnen benötigten Dienst in angemessener Entfernung bereitzustellen. Jeder Gesundheitsplan definiert für sich selbst, wie groß der Abstand ist. In einigen Gesundheitsplänen können es 50 Meilen sein. In anderen Fällen kann es sich um eine größere oder kleinere Entfernung handeln.

Wenn Ihre Situation den oben genannten Anforderungen entspricht und Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks gefunden haben, der alle Ihre Anforderungen erfüllt, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf eine Netzwerklückenausnahme stellen. In einigen Fällen ist dies nicht der Fall Der Netzwerkanbieter ist möglicherweise bereit, dies für Sie zu tun. In anderen Fällen müssen Sie dies selbst tun.

Sie sollten nach der Netzwerklückenausnahme fragenvor der Pflege. Wenn Sie warten, bis Sie die Pflege erhalten haben, verarbeitet Ihr Gesundheitsplan den Anspruch als außerhalb des Netzwerks und Sie zahlen mehr.

Die Lückenausnahme ist vorübergehend und deckt nur einen bestimmten Dienst ab

Eine Netzwerklückenausnahme gibt Ihnen keine Erlaubnis, jederzeit einen Anbieter außerhalb des Netzwerks für den von Ihnen gewünschten Dienst aufzusuchen. Wenn ein Versicherer stattdessen eine Netzlückenausnahme gewährt, deckt die Ausnahme normalerweise nur einen bestimmten Dienst ab, der von einem bestimmten Anbieter außerhalb des Netzes während eines begrenzten Zeitraums bereitgestellt wird.

Was Sie für Ihre Ausnahmeanfrage benötigen

Zu den Informationen, die Sie benötigen, um eine Netzwerklückenausnahme anzufordern, gehören:

• Der CPT- oder HCPCS-Code, der den von Ihnen benötigten Gesundheitsdienst oder das von Ihnen benötigte Verfahren beschreibt.
• Der ICD-10-Code, der Ihre Diagnose beschreibt.
• Die Kontaktinformationen des Anbieters außerhalb des Netzwerks.
• Ein Zeitraum, in dem Sie den angeforderten Service erwarten. Zum Beispiel vom 1. Februar 2021 bis zum 31. Juli 2021.
• Die Namen von In-Network-Anbietern derselben Spezialität in Ihrem geografischen Gebiet sowie eine Erklärung, warum dieser bestimmte In-Network-Anbieter den Dienst nicht ausführen kann.

Um sicherzustellen, dass die Netzwerklückenausnahme die von Ihnen benötigten Dienste enthält, beziehen Sie die CPT-Codes, HCPCS-Codes und ICD-10-Codes von Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks. Wenn dies schwierig ist, weil Sie noch keinen Termin bei diesem Anbieter hatten, kann Ihnen der überweisende Arzt möglicherweise die erforderlichen medizinischen Codes zur Verfügung stellen.

Erklären, warum Ihr In-Network-Anbieter es nicht schafft

Wenn es netzinterne Anbieter gibt, die dieselbe Spezialität haben wie der Anbieter außerhalb des Netzwerks, für den Sie eine Netzwerklückenausnahme beantragen, müssen Sie Ihrer Krankenkasse erklären, warum Sie das netzinterne nicht verwenden können Anbieter.

Hier ist ein Beispiel. Angenommen, Sie benötigen eine Ohroperation und fordern eine Netzwerklückenausnahme an, um einen HNO-Arzt außerhalb des Netzwerks abzudecken, der die Operation durchführt. In Ihrem geografischen Gebiet gibt es jedoch einen netzinternen HNO-Arzt.

Der netzinterne HNO-Arzt ist älter, hat ein Handzittern und führt daher keine Operation mehr durch. Wenn Sie Ihrem Gesundheitsplan nicht proaktiv erklären, warum der netzinterne HNO-Arzt den von Ihnen benötigten Service nicht bereitstellen kann, wird Ihre Anfrage wahrscheinlich abgelehnt.

Was tun, wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird?

Geben Sie nicht auf, auch wenn Ihre Anfrage abgelehnt wird. Rufen Sie Ihre Krankenkasse an, um herauszufinden, warum. Manchmal werden Anfragen aus einem einfachen Grund abgelehnt, z.

• Der Versicherer konnte das Büro des Anbieters außerhalb des Netzwerks nicht kontaktieren.
• Der Versicherer ist der Ansicht, dass es netzinterne Anbieter gibt, die denselben Service anbieten können.
• Der Versicherer hat nicht die richtige Adresse und glaubt daher, dass Sie näher an netzinternen Anbietern wohnen als Sie.

All diese Fehler können behoben werden. Sobald Sie verstanden haben, warum die Anfrage abgelehnt wurde, können Sie entweder gegen diese Entscheidung Berufung einlegen oder eine brandneue Anfrage einreichen, die zusätzliche Informationen enthält, um Ihre Anfrage zu unterstützen.