Was ist eine verschreibungspflichtige Arzneimittel-Stufentherapie?

Wurde Ihnen jemals ein Medikament verschrieben, nur um herauszufinden, dass Ihre Versicherungsgesellschaft möchte, dass Sie zuerst ein günstigeres Medikament ausprobieren, um zu sehen, ob es wirkt? Das ist als Stufentherapie bekannt und eine der Möglichkeiten, mit denen Versicherungsunternehmen die Kosten niedrig halten. Die Idee ist sicherzustellen, dass Patienten die billigsten - aber immer noch wirksamen - verfügbaren Medikamente verwenden, anstatt direkt zu einem teureren Medikament zu wechseln. Die Stufentherapie wird manchmal als "Fail First" -Protokoll bezeichnet, da das kostengünstigere Medikament den Zustand eines Patienten nicht behandeln muss, bevor der Versicherer für die kostenintensivere medikamentöse Therapie bezahlt.

Obwohl die Stufentherapie am häufigsten für Spezialarzneimittel gilt, ergab eine 2018 durchgeführte Gesundheitsanalyse signifikante Unterschiede von Plan zu Plan hinsichtlich der Häufigkeit der Stufentherapie bei Deckungsbestimmungen. Wenn eine Stufentherapie erforderlich ist, variieren die Regeln in in Bezug darauf, wie viele Schritte erforderlich sind (manchmal muss der Patient nur mit einem kostengünstigeren Medikament "zuerst versagen", während andere Deckungsentscheidungen erfordern, dass der Patient mit einer Reihe von mehreren Medikamenten "zuerst versagt").

Eine Stufentherapie kann nur angewendet werden, wenn es realistische, kostengünstigere Alternativen zu den Medikamenten gibt, die dem Patienten verschrieben wurden, und sie wird höchstwahrscheinlich angewendet, wenn mehrere Alternativen verfügbar sind.

Stufentherapie und Opioide

Eine Stufentherapie ist aus Sicht der Kostenkontrolle sinnvoll. Eine Stufentherapie könnte auch ein wichtiges Instrument zur Bekämpfung der Opioidabhängigkeitskrise sein, indem Ärzte aufgefordert werden, nicht-opioide Alternativen zu verschreiben, bevor sie als letztes Mittel auf Opioide umsteigen. Forscher der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analysierten 2017 eine Vielzahl von Krankenversicherungsplänen (einschließlich Medicaid-, Medicare- und kommerzieller Pläne) und stellten fest, dass nur sehr wenige von ihnen eine Stufentherapie für Opioide verwendeten.

Dies kann daran liegen, dass die Stufentherapie traditionell zur Senkung der Verschreibungskosten eingesetzt wurde. Die Versicherer haben sie daher höchstwahrscheinlich angewendet, wenn sehr teure Medikamente verschrieben werden. Bis 2018 empfahlen die amerikanischen Krankenversicherungspläne (AHIP) jedoch eine Stufentherapie, um die Opioidabhängigkeit abzuwenden.

Staatliche Maßnahmen

Die Stufentherapie ist ein umstrittener Ansatz, und mindestens 18 Staaten haben Maßnahmen ergriffen, um die Anforderungen an die Stufentherapie zu begrenzen oder ein Ausnahmeverfahren zu implementieren, das medizinische Anbieter verwenden können.

Ärzte und Patienten beklagen, dass die Stufentherapie eine bürokratische Hürde darstellt, die zwischen einem Patienten und der Pflege besteht, die ihr Arzt für am angemessensten hält.

In einigen Fällen treten bei Patienten erhebliche Verzögerungen bei der Beschaffung von Medikamenten auf, die gut funktionieren, einfach weil sie mit günstigeren Medikamenten "zuerst versagen" müssen, um die Stufentherapierichtlinien ihres Versicherers zu erfüllen, und es kann Monate dauern, bis sie wissen, dass die niedrigere -Kostenoptionen haben nicht funktioniert. Der Prozess des Durcharbeitens eines Stufentherapie-Regimes erhöht auch die administrative Komplexität der Arbeit des Arztes.

Begrenzung der Stufentherapie

Kein Staat hat die Stufentherapie insgesamt verboten, was den Konsens widerspiegelt, dass die Stufentherapie in einigen Fällen einen nützlichen Zweck erfüllt. Die meisten staatlichen Gesetze, die in Bezug auf die Stufentherapie umgesetzt wurden, sollen entweder die Dauer des Stufentherapieprozesses begrenzen und / oder es Ärzten ermöglichen, eine Ausnahme - mit einem beschleunigten Überprüfungsprozess - von den Stufentherapie-Regeln eines Versicherers zu beantragen, wenn die Der Arzt ist der Ansicht, dass es im besten Interesse des Patienten liegt, sofort Zugang zu einem bestimmten Medikament zu erhalten.

Bei Patienten mit chronischen, komplizierten Krankheiten kann die Vermeidung eines langwierigen Stufentherapieprozesses wichtig sein, um die Lebensqualität zu erhalten und das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.

Obwohl viele Staaten Maßnahmen ergriffen haben (oder Maßnahmen in Betracht ziehen), um die Stufentherapie einzuschränken, gelten die staatlichen Gesetze nur für staatlich regulierte Pläne, und dies schließt keine selbstversicherten Pläne ein. Nahezu alle sehr großen Arbeitgeber versichern sich selbst, und laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation waren ab 2018 61 Prozent aller versicherten Arbeitnehmer im ganzen Land selbstversichert.

Selbstversicherte Pläne unterliegen dem Bundesgesetz (ERISA, Employee Retirement Income Security Act von 1974) und nicht dem staatlichen Recht. Daher gelten die staatlichen Regeln für die Stufentherapie nicht für Pläne, die mehr als die Hälfte aller Amerikaner mit Arbeitgebern abdecken. gesponserte Krankenversicherung.

ERISA enthält eine Bestimmung, die Gesundheitspläne vorschreibt, die es Mitgliedern ermöglichen, gegen die Ablehnung von Anträgen und die Ablehnung von Genehmigungen Einspruch einzulegen, und das Gesetz über erschwingliche Pflege schreibt vor, dass alle nicht-großväterlichen Gesundheitspläne (einschließlich selbstversicherter Pläne) den Mitgliedern Zugang zu interner und externer Überprüfung gewähren müssen Prozesse, bei denen ein Antrag oder ein Vorautorisierungsantrag abgelehnt wird. Die Bundesgesetzgebung zur Änderung von ERISA mit einem spezifischen Ausnahmeverfahren für Stufentherapie-Regeln wurde jedoch nicht erlassen.

Medicare

Medicare Part D-Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente können ihren abgedeckten Medikamenten Stufentherapie-Anforderungen auferlegen. 2018 kündigte die Bundesregierung an, dass Medicare Advantage-Pläne ab 2019 die Stufentherapie für Medikamente verwenden dürfen, die unter Medicare Part B fallen.

Die meisten Medikamente, die Medicare-Begünstigten verschrieben werden, fallen jedoch unter Teil D, einschließlich der Teil-D-Deckung, die in die Mehrzahl der Medicare Advantage-Pläne integriert ist.Auf der anderen Seite sind Medikamente, die in einer Arztpraxis verabreicht werden, wie Injektionen und Infusionen, unter Medicare Teil B abgedeckt.

Teil B Berichterstattung

Bei der Einführung der Medicare Advantage-Stufentherapie-Zulage für Arzneimittel, die mit Medicare Teil B abgedeckt sind, stellte CMS klar, dass Advantage-Pläne nur die Regeln für die Stufentherapie für neue Rezepte implementieren dürfen - Teilnehmer, die bereits Arzneimittel mit Teil B erhalten, würden nicht rückwirkend behandelt Therapie (dh sie müssten nicht aufhören, das Medikament einzunehmen und auf eine kostengünstigere Version umsteigen).

Aufgrund seines kontroversen Charakters stieß das Aufkommen der Stufentherapie für Arzneimittel, die unter Teil B im Rahmen der Medicare Advantage-Pläne fallen, auf unterschiedliche Reaktionen.

Gesundheitspläne waren im Allgemeinen für die Idee empfänglich, während Patientenvertreter befürchteten, dass dadurch neue Barrieren zwischen den kranksten Medicare-Patienten und den benötigten Medikamenten errichtet würden.

Ziel vs. Realität der Stufentherapie

Der Hauptzweck der Stufentherapie besteht darin, die Gesamtpreise für Verschreibungen zu senken, indem sichergestellt wird, dass die Patienten die kostengünstigste Behandlung für ihre Erkrankung anwenden. Dies ist sicherlich ein lobenswertes Ziel.

Wenn ein Generikum genauso gut funktioniert wie ein teures Medikament, das an einen Arzt vermarktet wird (oder wie bei Fernsehwerbung direkt an den Patienten vermarktet wird), sind unsere gesamten Gesundheitsausgaben besser dran, wenn die Stufentherapie dazu führt, dass der Patient das Medikament einnimmt billigeres Medikament stattdessen.

Wie bei den meisten Dingen im Gesundheitswesen ist es jedoch nicht immer so einfach. Patienten mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen können sich in einem Netz komplizierter Bürokratie befinden, in der Hoffnung, dass ihr Arzt Zeit hat, ihnen bei der Klärung der Details zu helfen, und in der Hoffnung, dass sie irgendwann auf ein Medikament stoßen, das für sie wirkt - was Möglicherweise handelt es sich um das Medikament, das ihr Arzt überhaupt verschreiben wollte. Dies als frustrierende Erfahrung zu bezeichnen, wäre eine Untertreibung.

Nächste Schritte

Der Gesetzgeber auf Landes- und Bundesebene arbeitet daran, diese Nadel einzufädeln, in der Hoffnung, eine Lösung zu finden, die Patienten und Ärzte dazu ermutigt, die kostengünstigsten Medikamente zu verwenden (und angesichts der Opioid-Epidemie am wenigsten schädlich). Gleichzeitig versuchen sie auch, Situationen zu vermeiden, in denen Patienten Wochen oder Monate warten müssen, um die Medikamente zu erhalten, von denen ihre Ärzte glauben, dass sie ihnen am wahrscheinlichsten helfen werden.