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Hat Ihnen Ihre Krankenkasse einen Fallmanager zugewiesen? Werden Sie von einem Fallmanager in einem Krankenhaus oder einer häuslichen Gesundheitsfirma gesehen? Sind Sie eine Krankenschwester, die Fallmanagerin werden möchte?
Tetra Images / Getty ImagesWenn Sie sich nicht sicher sind, was ein Fallmanager tut, warum Sie einen benötigen oder ob Sie einer werden möchten, finden Sie hier einige Informationen, die Ihnen helfen können.
Verantwortlichkeiten
Zunächst sollten Sie wissen, dass das, was ein Fallmanager tut, von der Einstellung abhängt, in der er arbeitet. Beispielsweise erbringt ein Fallmanager, der für ein Unternehmen für häusliche Krankenpflege arbeitet, ganz andere Dienstleistungen als ein Fallmanager bei einem Krankenversicherungsunternehmen, einer Arbeitnehmerentschädigungsversicherungsgesellschaft oder einem Krankenhaus.
Es gibt jedoch bestimmte Dinge, die in allen Fallverwaltungsrollen konsistent sind.
Das Fallmanagement umfasst die Bewertung der Bedürfnisse eines Kunden und die Verknüpfung dieses Kunden mit den verfügbaren Diensten und Ressourcen. Daher arbeitet der Fallmanager eher als Vermittler als als Anbieter von Kundendiensten.
Insbesondere bei chronischen Erkrankungen kann das Fallmanagement zu besseren Patientenergebnissen, einer besseren Einhaltung der medizinischen Empfehlungen und einem besseren Selbstmanagement der Patienten führen, obwohl die Auswirkungen des Fallmanagements begrenzt sind. Hier sind einige Beispiele dafür, was ein Fallmanager in verschiedenen Einstellungen tut.
Fallmanager im Krankenhaus
Ein Fallmanager im Krankenhaus ist normalerweise eine Krankenschwester, die sowohl die Nutzungsüberprüfung als auch die Entlassungsplanung durchführt. Bei der Überprüfung der Inanspruchnahme muss sichergestellt werden, dass ein Patient die medizinisch notwendige Pflege erhält, und die richtige Einstellung erhalten.
Bei der Entlassungsplanung werden die anhaltenden medizinischen Bedürfnisse des Patienten nach Verlassen des Krankenhauses vorhergesagt und ein Plan erstellt, um diese Bedürfnisse zu erfüllen. Fallmanager in Krankenhäusern beherrschen die Organisation komplexer Pflegebedürfnisse über Zeiträume und Anbieter hinweg.
Eine der Schlüsselrollen eines Krankenhaus-Fallmanagers besteht darin, den Krankenversicherungsplan des Patienten zu bewerten und mit dem Versicherer und mehreren Anbietern zusammenzuarbeiten, um sicherzustellen, dass die beste Versorgung mit der geringsten finanziellen Belastung erbracht wird.
Zum Beispiel ist es der Fallmanager des Krankenhauses, der sicherstellt, dass die Krankenkasse eines Patienten versteht, was während des Krankenhausaufenthaltes des Patienten passiert.
Der Fallmanager würde auch sicherstellen, dass der Versicherer über alle Informationen verfügt, die er zur Genehmigung der Zahlung für den Krankenhausaufenthalt benötigt, und sich dafür einsetzt, dass Versicherungsansprüche nicht abgelehnt werden. Der Fallmanager des Krankenhauses kommuniziert in der Regel jeden Tag oder alle paar Tage mit dem Fallmanager des Krankenversicherers.
Der Fallmanager des Krankenhauses ist auch derjenige, der dafür sorgt, dass ein Patient nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus Hausbesuche von einer Krankenschwester erhält oder eine intensive Schlaganfallrehabilitation von einer stationären Rehabilitationseinrichtung erhält. Der Fallmanager hilft dem Patienten bei der Auswahl eines Netzwerks im häuslichen Gesundheitswesen, das im Netzwerk ist, und akzeptiert sie als Patienten.
Darüber hinaus kann ein Fallmanager in einem Krankenhaus zwischen einem Krankenversicherer, einem Leistungserbringer und einem Patienten Versicherungsleistungen aushandeln.
Hier ein Beispiel: Angenommen, ein Patient mit einer chronischen Knocheninfektion ist gesund genug, um für die nächsten drei Wochen nach Hause zu gehen und Antibiotika-Infusionen zu erhalten. Die Krankenversicherung deckt jedoch nicht die intravenösen (IV) Medikamente oder Geräte für die häusliche Pflege ab.
Der Fallmanager kann am Ende mit der Apotheke, dem Unternehmen für häusliche Krankenpflege, dem Krankenversicherer und dem Patienten verhandeln. In einigen Fällen muss der Patient möglicherweise einige Auslagen bezahlen, aber es ist weitaus weniger als das, was es kosten würde, im Krankenhaus zu bleiben. Durch Verhandlungen mit allen Parteien kann der Fallmanager helfen, die Kosten zu senken.
Home Health Case Manager
Ein Fallmanager für die häusliche Krankenpflege unterscheidet sich von einem Fallmanager für das Krankenhaus darin, dass der Manager häufig praktische Pflege leistet. Darüber hinaus koordiniert der Fallmanager die Dienste anderer Mitglieder des Gesundheitsteams und der Pflegekräfte, kommuniziert mit der Krankenkasse, kommuniziert mit dem Arzt des Patienten und überwacht den Besuch von Krankenschwestern und anderen häuslichen Gesundheitshilfen, die Unterstützung leisten.
Unter Einbeziehung des Patienten und seiner Familie entwickelt der Fallmanager für häusliche Pflege den Pflegeplan des Patienten und legt ihn dem Arzt des Patienten zur endgültigen Genehmigung vor. Der Fallmanager koordiniert auch die Umsetzung des Plans mit dem Kunden und dem Dienstleister und nimmt bei Bedarf Änderungen am Plan vor.
Während Fallmanager für die häusliche Gesundheit häufig Krankenschwestern sind, sind es viele nicht. Es ist daher wichtig festzustellen, ob das von Ihnen eingestellte Unternehmen für häusliche Gesundheit Pflege oder grundlegende häusliche Hilfe anbietet.
Krankenversicherungs-Fallmanager
Der Fallmanager der Krankenkasse erhält Informationen von Krankenhausfallmanagern, häuslichen Gesundheitsunternehmen, Arztpraxen, Sozialarbeitern und anderen Gesundheitsdienstleistern. Je nach Versicherer und Standort kann der Fallmanager sogar einen Patienten im Krankenhaus besuchen.
Das Ziel des Krankenversicherungs-Fallmanagements besteht darin, sicherzustellen, dass der Patient eine medizinisch notwendige Versorgung und eine qualitativ hochwertige Versorgung erhält und dass die Versorgung so effizient und wirtschaftlich wie möglich erbracht wird. Der Fallmanager antizipiert auch die zukünftigen Gesundheitsbedürfnisse des Patienten und versucht, Mechanismen einzurichten, um diese Bedürfnisse so effizient wie möglich zu erfüllen.
In einigen Krankenkassen kann sich der Job auf eine bestimmte chronische Krankheit konzentrieren. Wenn zum Beispiel mit Menschen mit HIV gearbeitet wird, würde der Fallmanager sicherstellen, dass die monatlichen Medikamente ordnungsgemäß erhalten werden, die optimale Einhaltung erreicht wird, dass routinemäßige Blutuntersuchungen geplant werden und dass Nebenwirkungen oder Komplikationen notiert werden, damit die Anbieter koordiniert werden können.
In diesem Zusammenhang kann jeder Mangel im Fallmanagement direkte und möglicherweise schwerwiegende Folgen für den Patienten haben.
Fallmanager werden
Das Fallmanagement wird oft von Krankenschwestern durchgeführt, aber nicht immer. Abhängig von der Einstellung kann eine andere Art von Fachmann Fallverwaltungsdienste bereitstellen. Beispielsweise kann die Person, die Fallmanagementdienste in einer Reha-Einrichtung für Drogenmissbrauch erbringt, einen Hintergrund in der Drogenmissbrauchsberatung haben. Es ist nicht ungewöhnlich, dass das Fallmanagement von medizinischen Sozialarbeitern durchgeführt wird.
Fallmanager in Krankenhäusern müssen über eine Lizenz oder ein Zertifikat in einer Disziplin des Gesundheits- oder Personaldienstes (z. B. Krankenpflege oder Sozialarbeit) verfügen und über 12 bis 24 Monate Erfahrung vor Ort verfügen, bevor eine offizielle Zertifizierung erhalten werden kann.
Wenn Sie Fallmanager werden möchten, müssen Sie die Anforderungen an Ausbildung, Lizenzierung und Zertifizierung in Ihrem Bundesstaat und für die jeweilige Organisation, in der Sie arbeiten möchten, kennen (z. B. eine Versicherungsgesellschaft, ein Krankenhaus oder eine häusliche Gesundheitsversorgung) Firma usw.). In den meisten Fällen benötigen Sie einen Hintergrund in einem Bereich wie Krankenpflege oder Sozialarbeit. Die Einzelheiten variieren jedoch je nach dem Job, den Sie suchen.
Diese zugrunde liegenden Berufe haben ihre eigenen Zulassungsanforderungen, die von staatlichen medizinischen Gremien und Aufsichtsbehörden überwacht werden. Da die medizinische Zulassung von Staat zu Staat erfolgt, kann dies kompliziert werden, wenn die Organisation, die den Fallmanager beschäftigt, Kunden in mehreren Staaten hat. Zum Beispiel müssen Fallmanager von Krankenschwestern ihre Krankenpflegelizenz in jedem Staat behalten, in dem sie Dienstleistungen erbringen. Abhängig vom Umfang der Organisation, in der der Fallmanager für Krankenschwestern beschäftigt ist, kann dies die Erlangung mehrerer staatlicher Lizenzen oder die Teilnahme an einem Vertrag mit mehreren Staaten umfassen, in dem Staaten die von anderen Staaten bereitgestellten Krankenpflegelizenzen anerkennen.
Zusätzlich zu der zugrunde liegenden Ausbildung und Berufsgenehmigung benötigen die meisten Staaten und Arbeitgeber eine Zertifizierung für das Fallmanagement. Beispielsweise müssen Sie möglicherweise eine CCM-Zertifizierung (Certified Case Manager) von der Commission for Case Manager-Zertifizierung oder eine ACM-Zertifizierung (Accredited Case Manager) von der American Case Management Association erhalten.
Wenn Sie Sozialarbeiter sind, kann Ihre Zertifizierung als Certified Social Work Case Manager (C-SWCM) oder als Certified Advanced Social Work Case Manager (C-ASWCM) erfolgen, die Sie bei der National Association of Social Workers erhalten. (Beachten Sie, dass die Kommission für die Zertifizierung von Fallmanagern und die National Association of Social Workers eine Kooperationsvereinbarung haben, die es Sozialarbeitern ermöglicht, die CCMC-Zertifizierungsprüfung ohne zusätzliche Gebühr abzulegen.)
Sie möchten die Anforderungen an Ausbildung, Erfahrung, Lizenzierung und Zertifizierung für den gewünschten Job klar verstehen, da sie von Staat zu Staat und von Job zu Job unterschiedlich sind.
Laut PayScale verdient der durchschnittliche Fallmanager für Krankenschwestern in den USA 72.655 USD pro Jahr. Für Fallmanager, die keine Krankenschwestern sind, sind die Durchschnittsgehälter jedoch tendenziell niedriger, wobei das durchschnittliche Gesamteinkommen eines medizinischen Fallmanagers bei liegt Ende 2020 etwa 50.550 US-Dollar.
