Ein 1332-Verzicht ist eine Bestimmung des Affordable Care Act (ACA), die es einem Staat ermöglicht, einen innovativen Ansatz für die Gesundheitsreform zu verfolgen. Die Staaten konnten diese Ausnahmeregelungen ab 2017 anwenden.
Bis Mitte 2020 haben insgesamt 23 Staaten der Bundesregierung 1332 Verzichtsvorschläge zur Prüfung vorgelegt; 15 wurden genehmigt und der Rest wird entweder noch geprüft oder zurückgezogen.
In den meisten Fällen verwenden Staaten 1332-Ausnahmeregelungen, um Rückversicherungsprogramme zu implementieren. Die Ausnahmeregelungen können jedoch für umfassendere Änderungen verwendet werden, solange die Staaten verschiedene Verbraucherschutzrichtlinien befolgen. Angesichts der Tatsache, dass zwei sehr unterschiedliche Verwaltungen bisher 1332 Ausnahmeregelungen überwacht haben, haben sich die Vorschriften für diese Ausnahmeregelungen im Laufe der Zeit weiterentwickelt.
Der Affordable Care Act brachte tiefgreifende Änderungen in den amerikanischen Gesundheits- und Krankenversicherungssystemen mit sich. Die Regeln gelten landesweit, aber es gibt einen gewissen Spielraum für Staaten, ihre eigenen Anforderungen umzusetzen, z. B. die Auswahl des Benchmark-Plans, der die Anforderungen an wesentliche Gesundheitsleistungen für Krankenversicherungen für Einzelpersonen und kleine Gruppen festlegt.
Ein 1332-Verzicht ermöglicht es einem Staat, verschiedene kreative und einzigartige Ansätze umzusetzen. Der Verzicht muss jedoch von der Bundesregierung genehmigt werden, bevor er umgesetzt werden kann.
Matt Anderson Fotografie / Getty ImagesAllgemeine Parameter für 1332-Verzichtserklärungen
Der Name stammt aus Abschnitt 1332 des ACA (kodifiziert in 42 US Code § 18052), in dem dargelegt wird, wie 1332-Verzichtserklärungen funktionieren. Das Gesetz räumt dem Sekretär des Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste (1332-Verzichtserklärungen) eine breite Befugnis ein. HHS), enthält jedoch einige grundlegende Anforderungen, die als Leitplanken bezeichnet werden und die der 1332-Verzichtsvorschlag eines Staates erfüllen muss, um von HHS genehmigt zu werden.
Die Idee ist, sicherzustellen, dass alle Änderungen, die der Staat vornimmt, dazu führen, dass die Verbraucher mindestens so gut geschützt sind, wie dies ohne den Verzicht des Staates auf 1332 der Fall gewesen wäre, und dass erhöhte Kosten für die Bundesregierung vermieden werden. Um die Genehmigung zu erhalten, muss ein 1332-Verzicht so konzipiert sein, dass er Folgendes vorsieht:
- Krankenversicherungsschutz, der mindestens so umfassend ist wie der Versicherungsschutz, den Menschen nach den regulären Regeln des ACA erhalten.
- Krankenversicherungsschutz, der mindestens so erschwinglich ist wie der Versicherungsschutz, den Menschen nach den regulären Regeln des ACA erhalten.
- Krankenversicherungsschutz für mindestens so viele Personen, wie nach den regulären Regeln des ACA abgedeckt wäre.
- Kein Anstieg des Bundesdefizits.
Innerhalb dieser Parameter gibt es eine Vielzahl von Änderungen, die Staaten vornehmen können, obwohl es ihnen nicht gestattet ist, die Anforderung des ACA zu beseitigen, dass Gesundheitspläne garantiert ausgestellt werden und bereits bestehende Bedingungen abgedeckt werden.
Vorschriften der Obama-Regierung
Im Jahr 2015 hat die HHS unter der Obama-Regierung Leitlinien fertiggestellt, um genau zu klären, was erforderlich wäre, damit ein Staat jede dieser vier Bestimmungen in seinem Verzichtsvorschlag einhalten kann.
In den HHS-Regeln wurde klargestellt, dass "Deckung" eine wesentliche Mindestdeckung bedeutet, die keine kurzfristigen Krankenversicherungspläne, Pläne des Ministeriums für die Aufteilung des Gesundheitswesens, Pläne für begrenzte Leistungen, Pläne für feste Entschädigungen usw. umfasst (dies schließt jedoch auch die Absicherung ein). Austauschpläne, bei denen es sich um ACA-konforme wichtige medizinische Pläne handelt, die außerhalb der Krankenversicherungsbörsen verkauft werden).
Und um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass einige von Arbeitgebern gesponserte "dünne" Pläne als wesentliche Mindestdeckung gelten, aber keinen Mindestwert bieten, wurde in den Regeln festgelegt, dass ein 1332-Verzichtsvorschlag nur genehmigt werden kann, wenn er nicht die Anzahl der Personen mit verringert Deckung mit einem versicherungsmathematischen Wert von mindestens 60% (dh wenn der Gesundheitsplan mindestens 60% der gesamten medizinischen Kosten für eine Standardbevölkerung abdeckt).
In den Vorschriften wurde auch klargestellt, dass der 1332-Verzichtsvorschlag eines Staates nur genehmigt werden kann, wenn die Anzahl der versicherten Personen nicht mit dem staatlichen Benchmark-Plan für wesentliche gesundheitliche Vorteile vergleichbar wird.
Nach den Regeln, die HHS im Jahr 2015 verabschiedet hatte, konnte der 1332-Verzicht eines Staates nur genehmigt werden, wenn dies nicht zu einem Rückgang der Zahl der Personen mit wirklich umfassendem Krankenversicherungsschutz führen würde.
Für die Erschwinglichkeitsmetrik enthielten die Vorschriften von 2015 für 1332-Verzichtserklärungen Prämien und Kostenteilung (Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung) sowie "Ausgaben für Gesundheitsdienstleistungen, die nicht durch einen Plan abgedeckt sind ... wenn sie davon betroffen sind." der [1332] Verzichtsvorschlag. " Ein Verzicht könnte nicht genehmigt werden, wenn dies zu einer Verringerung der allgemeinen Erschwinglichkeit führen würde.
Durch die Kombination von Kostenbeteiligung (die nur für Personen mit medizinischen Ansprüchen anfällt) und Prämien bei der Bestimmung der allgemeinen Erschwinglichkeit wurde durch die HHS-Regeln sichergestellt, dass ein Staat keinen 1332-Verzicht verwenden kann, um ein System zu schaffen, das auf billigerer Gesundheit basiert Deckung, die weniger belastbare Vorteile bietet, wenn eine Person medizinische Versorgung benötigt.
In den Leitlinien der Obama-Regierung zu 1332-Ausnahmeregelungen wurde auch darauf hingewiesen, dass HHS bei der Bewertung des Vorschlags zur Ausnahmeregelung eines Staates nicht nur die Gesamtauswirkungen auf alle Staatsbürger, sondern auch die Auswirkungen auf schutzbedürftige Bevölkerungsgruppen, einschließlich einkommensschwacher und älterer Einwohner, untersuchen würde und Bewohner mit schwerwiegenden gesundheitlichen Problemen.
Ein Verzichtsvorschlag, der schutzbedürftigen Bevölkerungsgruppen erheblich schaden würde, könnte nicht genehmigt werden, selbst wenn die Auswirkungen auf die Gesamtbevölkerung neutral oder vorteilhaft wären.
Trump Administration Revisionen
Im Jahr 2018 gab HHS - jetzt unter der Trump-Verwaltung - neue Leitlinien für 1332-Ausnahmeregelungen heraus. Die neuen Regeln beziehen sich auf 1332-Ausnahmeregelungen als "Ausnahmeregelungen für staatliche Erleichterungen und Ermächtigungen" und lockern einige der Anforderungen, die die vorherige Verwaltung gestellt hatte.
Nach der Regel von 2018 wird "Deckung" neu definiert, um Pläne einzuschließen, die die Obama-Regierung als nicht angemessen erachtete, einschließlich kurzfristiger Gesundheitspläne und Gesundheitspläne der Verbände.
In der Regel von 2018 wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nach der überarbeiteten Regel 1332 Ausnahmeregelungen "möglicherweise verwendet werden könnten, um es den Staaten zu ermöglichen, auf zusätzlichen Möglichkeiten für eine flexiblere und erschwinglichere Deckung aufzubauen, die die Verwaltung durch erweiterte Optionen für Verbandsgesundheitspläne und kurzfristige, begrenzte Dauerversicherung. "
Die Trump-Administration hatte zuvor Leitlinien herausgegeben, um beide Arten der Deckung verfügbarer und einfacher als Ersatz für eine regelmäßige größere medizinische Krankenversicherung zu machen.
Nach der Regel von 2018 könnte der Vorschlag eines Staates zur Ausnahmeregelung auch dann genehmigt werden, wenn dies zu einer Erhöhung der Anzahl der Personen führen würde, die von kurzfristigen Gesundheitsplänen abgedeckt werden, und zu einer Verringerung der Anzahl der Personen, die von umfassenden medizinischen Großplänen abgedeckt werden, solange dies der Fall ist als die Gesamtzahl der Personen mitirgendeinDie Art der Krankenversicherung würde nicht abnehmen.
Die Regel von 2018 hat sich auch von der Frage entfernt, wie viele Personen tatsächlich eine erschwingliche, umfassende Deckung haben würden, und ermöglicht stattdessen die Bewertung eines Verzichtsvorschlags auf der Grundlage derVerfügbarkeiteiner erschwinglichen, umfassenden Deckung - selbst wenn einige Einwohner im Rahmen der Ausnahmeregelung zu einer weniger erschwinglichen und / oder weniger umfassenden Deckung übergehen.
In den Vorschriften von 2015 war festgelegt, dass der Vorschlag eines Staates zur Befreiung nur genehmigt werden kann, wenn dadurch die Deckung nicht weniger erschwinglich wird und die Anzahl der Personen mit einer minimalen wesentlichen Deckung (die auch einen Mindestwert bietet) nicht verringert wird.
Die Regel von 2018 besagt jedoch, dass dies eine zu restriktive Anforderung war und verhindern würde, dass Staaten die Zahl der Einwohner mit einer günstigeren - aber auch weniger umfassenden - Deckung erhöhen.
Solange die umfassenden Pläne den Bewohnern zur Verfügung stehen und diese Pläne weiterhin die gesamten Gesundheitsausgaben auf dem Niveau halten würden, das sie ohne den Verzicht gewesen wären, kann sich ein Staat dafür entscheiden, auch weniger umfassend und / oder weniger zu machen Als Alternative ist eine erschwingliche Deckung verfügbar, obwohl einige Einwohner auf diese Pläne umsteigen werden.
Mit der Regel von 2018 wird die Anforderung gestrichen, dass ein 1332-Verzichtsvorschlag hinsichtlich seiner Auswirkungen auf gefährdete Bevölkerungsgruppen bewertet werden muss. Stattdessen fordert es HHS auf, nur die Auswirkungen auf die Gesamtbevölkerung zu bewerten.
Und obwohl die Regeln der Obama-Regierung einen Verzicht von 1332 vorschrieben, um die vier Leitplankenregeln in jedem Jahr, in dem sie in Kraft waren, einzuhalten, lockerte die Trump-Regierung diese Regel ebenfalls.
Solange erwartet wird, dass ein Verzichtsvorschlag im Laufe seines Lebens (in der Regel fünf Jahre) den (entspannten) Leitplanken entspricht, kann er genehmigt werden, auch wenn davon ausgegangen wird, dass er vorübergehend gegen eine oder mehrere Leitplanken verstößt.
Die Regeländerungen von 2018 erleichtern es einem Staat auch, einen 1332-Verzichtsvorschlag überhaupt erst auf den Weg zu bringen. Nach dem ACA müssen Staaten Gesetze erlassen, um eine 1332-Ausnahmeregelung zu genehmigen und umzusetzen. Die Regel von 2018 erlaubt es den Staaten jedoch auch, bestehende Gesetze in Kombination mit einer staatlichen Verordnung oder einer Ausführungsverordnung anzuwenden.
Nach beiden Fassungen der HHS-Bestimmungen kann der 1332-Verzichtsvorschlag eines Staates nur genehmigt werden, wenn er das Bundesdefizit nicht erhöht. Es steht den Staaten frei, ihre eigenen Mittel hinzuzufügen, um die gesundheitlichen Vorteile oder die Erschwinglichkeit zu verbessern, aber von der Bundesregierung kann nicht erwartet werden, dass sie mehr im Staat ausgibt als ohne den Verzicht.
Kurz nach der Fertigstellung der neuen Richtlinien veröffentlichten die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste (CMS) einen Überblick über 1332 Verzichtskonzepte, die die Staaten berücksichtigen sollten, und erläuterten, wie Staaten die neue Verzichtsflexibilität nutzen könnten, um innovative Änderungen für ihre Krankenversicherungsmärkte umzusetzen. .
Idaho
Obwohl die Trump-Administration die Anforderungen für 1332-Verzichtsvorschläge zur Erlangung der Genehmigung erheblich gelockert hat, lehnten sie einen von Idaho im Jahr 2019 eingereichten Vorschlag präventiv ab.
CMS erklärte, dass Idahos vorgeschlagener Plan - der den Verkauf von nicht ACA-konformen Plänen im Staat ermöglicht hätte - wahrscheinlich nicht den 1332-Leitplanken für den Verzicht, insbesondere der Defizitneutralitätsregel, entsprochen hätte.
Idaho hörte zu diesem Zeitpunkt auf, eine Ausnahmeregelung für 1332 zu verfolgen, und führte stattdessen "erweiterte" kurzfristige Krankenversicherungspläne ein, die seit Ende 2019 im Bundesstaat zum Verkauf stehen.
Wie verwenden Staaten 1332-Ausnahmeregelungen?
Ab 2020 haben 12 Staaten Rückversicherungsprogramme mit 1332-Ausnahmeregelungen eingeführt, und zwei weitere Staaten - Pennsylvania und New Hampshire - haben die Bundesgenehmigung für 1332-Ausnahmeregelungen erhalten, mit denen ab 2021 Rückversicherungsprogramme erstellt werden aktiver 1332-Verzicht, der es dem Staat ermöglicht, eine von ACA geschaffene Krankenversicherungsbörse für kleine Unternehmen zu vermeiden.
1332 Verzichtserklärungen können das Bundesdefizit nicht erhöhen. Aber wenn der Verzicht eines Staates auf 1332 zu den Ausgaben der Bundesregierung führtWenigerGeld in diesem Staat kann der Staat die Ersparnisse zurückerhalten und das Geld zur Finanzierung des von ihm durchgeführten Gesundheitsprogramms verwenden.
Rückversicherung
Rückversicherung ist ein gutes Beispiel. Da die Rückversicherung die Prämien der einzelnen Marktkrankenversicherungen senkt, werden auch die von der Bundesregierung gezahlten Prämienzuschüsse in diesem Bundesland geringer.
Anstatt dass die Bundesregierung die Ersparnisse behält, erhält der Staat das Geld für die sogenannte Pass-Through-Finanzierung. Der Staat verwendet diese Mittel dann zusammen mit seinen eigenen Einnahmen, um das Rückversicherungsprogramm zu bezahlen.
CMS veröffentlicht den Betrag der Pass-Through-Finanzierung, den jeder Staat für sein Rückversicherungsprogramm erhält. Hawaii erhält im Rahmen seiner Ausnahmeregelung von 1332 auch einen geringen Betrag an Durchgangsfinanzierung, allerdings nicht so viel wie die Staaten, die Rückversicherungsprogramme eingeführt haben.
Georgia
Georgien war der erste Staat, der eine Ausnahmeregelung für 1332 vorschlug, die auf den von CMS im Jahr 2018 eingeführten lockeren Richtlinien beruhte. Der Ausnahmeregelungsvorschlag des Staates wurde Ende 2019 eingereicht, um die Erlaubnis zu erhalten, einige wesentliche Änderungen am georgischen Markt für individuelle Krankenversicherungen vorzunehmen.
Der Staat hat seinen Verzichtsvorschlag im Jahr 2020 geändert, um einige der vorgeschlagenen Änderungen zurückzufahren, aber es wäre immer noch eine bedeutende Überarbeitung, wenn er von der Bundesregierung genehmigt würde.
Die von Georgien vorgeschlagene Ausnahmeregelung für 1332 sieht vor, dass der Staat von HealthCare.gov (der von der Bundesregierung geführten Krankenversicherungsbörse) übergeht und die Antragsteller stattdessen Webbroker und Registrierungsplattformen für Versicherer nutzen.
Nicht wenige Staaten betreiben ihre eigenen Börsen, anstatt sich auf HealthCare.gov zu verlassen, aber wenn Georgiens Verzicht genehmigt wird, wäre dies der einzige Staat, der überhaupt keine Austauschplattform hat.
Der georgische Verzichtsvorschlag sah ursprünglich vor, dass Prämiensubventionen (von der Bundesregierung im Rahmen des ACA finanziert) verwendet werden dürfen, um die Kosten von Plänen auszugleichen, die nicht dem ACA entsprechen, aber dieser Teil des Vorschlags wurde 2020 ausrangiert.
Georgien plant, dass die Bundesregierung weiterhin Prämiensubventionen gewährt, und diese werden nur für ACA-konforme qualifizierte Gesundheitspläne verfügbar sein (d. H. Die Art von Plänen, die Menschen an der Börse erwerben können).
Nach den Richtlinien und Verzichtskonzepten, die CMS 2018 veröffentlicht hat, könnte ein Staat jedoch die Genehmigung für einen 1332-Verzicht erhalten, bei dem Prämienzuschüsse des Bundes verwendet werden, um die Kosten einer nicht ACA-konformen Krankenversicherung, einschließlich Kurzversicherungen, auszugleichen -term Krankenversicherungen.
Premium-Subventionen nach Alter
Es ist den Staaten auch möglich, 1332 Ausnahmeregelungen zu verwenden, um ein System einzuführen, nach dem die Prämiensubventionen des ACA so umstrukturiert werden könnten, dass sie eher auf dem Alter als auf dem Einkommen basieren, wobei größere Subventionen für ältere Teilnehmer gelten.
Im Rahmen des ACA können die Prämien für ältere Teilnehmer bis zu dreimal höher sein. Die Subventionen basieren jedoch darauf, wie die Prämie einer Person mit ihrem Einkommen im Verhältnis zur Armutsgrenze verglichen wird. Eine ältere Person erhält also einen größeren Zuschuss als eine jüngere Person, um ihre Nettoprämie auszugleichen, jedoch nur, wenn ihr Einkommen ähnlich ist und 400% der Armutsgrenze nicht überschreitet.
Anwendungen
Obwohl der größte Teil des ACA bis 2014 in Kraft trat, wurden 1332-Ausnahmeregelungen erst 2017 für Staaten verfügbar. Einige Staaten, darunter Vermont, Iowa und Kalifornien, schlugen einzigartige 1332-Ausnahmeregelungen vor, zogen sie jedoch später zurück.
In den ersten Jahren der Verfügbarkeit von Ausnahmeregelungen von 1332 waren Rückversicherungsprogramme bei weitem die häufigste Anwendung dieser Ausnahmeregelungen. Und obwohl sich die spezifischen Parameter und Durchgangsfinanzierungsbeträge von Staat zu Staat unterscheiden, ist die Rückversicherung ein ziemlich grundlegendes, einheitliches Konzept. Mit der Zeit werden jedoch möglicherweise weitere Staaten einen einzigartigeren Ansatz für 1332-Ausnahmeregelungen verfolgen.
