Eine Operation ist nicht billig und Sie werden wissen wollen, wie (oder ob) Medicare dafür bezahlen wird, lange bevor Sie unter das Messer gehen. Einfach ausgedrückt, Medicare deckt Ihre Operation entweder unter Teil A oder Teil B ab. Letzteres könnte Sie Tausende mehr aus eigener Tasche kosten.
JodiJacobson / E + / Getty ImagesVorbereitung auf die Operation
Es gibt einige Dinge, über die Sie nachdenken müssen, bevor Sie operiert werden. Die erste ist natürlich, ob das Verfahren notwendig ist oder nicht oder ob es andere Behandlungsalternativen gibt. Danach folgt die Logistik, wie und wo Ihre Operation durchgeführt wird. Wie viel zahlt die Versicherung für die Rechnung? Sie sollten sich keiner elektiven Operation oder Prozedur unterziehen, ohne diese Probleme zuvor angesprochen zu haben.
Wie die meisten Dinge unter dem Dach von Medicare ist nicht alles schwarz und weiß. Nur wenigen Menschen ist bekannt, dass die Zentren für Medicare und Medicaid (CMS) eine Liste von Operationen erstellt haben, die von Medicare Teil A abgedeckt werden. Andere Operationen, sofern keine Komplikationen vorliegen und die operierte Person keine signifikanten chronischen Erkrankungen aufweist Dies setzt sie einem hohen Risiko für Komplikationen aus, standardmäßig Medicare Teil B. Dies wirkt sich nicht nur darauf aus, wie viel Sie bezahlen, sondern auch darauf, wo Ihre Operation durchgeführt werden kann.
Medicares Liste der stationären Operationen
Jedes Jahr veröffentlicht CMS eine aktualisierte Liste für stationäre Operationen. Die Operationen auf dieser Liste werden nicht willkürlich ausgewählt. Aufgrund der Komplexität des Verfahrens, des Risikos für Komplikationen, der Notwendigkeit einer postoperativen Überwachung und einer voraussichtlichen längeren Genesungszeit ist CMS der Ansicht, dass diese Operationen ein hohes Maß an Sorgfalt erfordern. Viele davon sind Herz-Kreislauf-Operationen und -Verfahren.
Beispiele für stationäre Operationen sind:
- Bypass-Transplantation der Koronararterien (CABG)
- Magenbypass-Operation bei Fettleibigkeit
- Reparatur oder Austausch der Herzklappe
- Partielle Kolektomie (teilweise Entfernung des Dickdarms)
Sie werden überrascht sein zu erfahren, dass nur sehr wenige Wirbelsäulenoperationen auf der Liste stehen. Tatsächlich sind die meisten Arten von Wirbelsäulenfusionen und Diskektomien nicht nur stationär. Andere gängige Verfahren standen einmal auf der Liste, wurden jedoch inzwischen entfernt. Ab 2018 wird der gesamte Knieersatz, d. H. Die gesamte Knieendoprothese, nicht mehr von Teil A abgedeckt. Der gesamte Hüftersatz wurde 2020 von der Liste gestrichen. Sie gelten nun als Teil-B-Verfahren.
Zur Sicherheit der Medicare-Begünstigten müssen stationäre Operationen in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Medicare Teil A deckt den Großteil der chirurgischen Kosten ab, und Sie zahlen 2021 einen Selbstbehalt von 1.484 USD zusätzlich zu 20% der Arztgebühren.
Operationen in ambulanten Chirurgiezentren
Operationen auf der Liste der stationären Patienten können nicht in einem Ambulatory Surgery Center (ASC) durchgeführt werden. Tatsächlich veröffentlicht CMS eine spezifische Liste ambulanter Operationen, die bei einem ASC durchgeführt werden können. Diese Liste wird als Addendum AA bezeichnet.
Per Definition ist ein ASC eine ambulante medizinische Einrichtung, in der Operationen durchgeführt werden. Es kann mit einem Krankenhaus verbunden sein oder nicht. Möglicherweise hören Sie auch ASCs, die als Chirurgiezentren am selben Tag bezeichnet werden.
Gemäß den CMS-Richtlinien sind „die chirurgischen Codes, die in der ASC-Liste der abgedeckten chirurgischen Eingriffe enthalten sind, diejenigen, bei denen festgestellt wurde, dass sie kein signifikantes Sicherheitsrisiko für Medicare-Begünstigte darstellen, wenn sie in ASCs geliefert werden, und von denen nicht erwartet wird, dass sie eine aktive medizinische Überwachung bei erfordern Mitternacht des Tages, an dem der chirurgische Eingriff durchgeführt wird (Übernachtung). “ Einfach ausgedrückt, diese Operationen sind risikoarm und erfordern voraussichtlich keine Pflege und Überwachung über 24 Stunden hinaus.
Beispiele für Verfahren, die in ACS ausgeführt werden können, sind:
- Kataraktentfernung
- Koloskopie mit oder ohne Biopsie
- Epidurale Injektion bei Rückenschmerzen
- Prostata-Biopsie
- Stoßwellentherapie bei Nierensteinen
Diese Operationen werden von Medicare Teil B abgedeckt.Sie müssen eine 20% ige Mitversicherung für alle Aspekte Ihrer Versorgung bezahlen, von der Anästhesie über die IV-Therapie bis hin zur medizinischen Versorgung, Medikamenten für Unterkunft und Verpflegung und natürlich für die Operation selbst. Sofern diese Kosten nicht anderweitig vom ASC gebündelt werden (und selbst wenn dies der Fall ist), ist es leicht zu erkennen, dass Sie weit mehr als den abziehbaren Betrag von Teil A ausgeben würden.
CMS-Operationslisten und Patientensicherheit
Bei der Liste der stationären Operationen geht es nicht nur um die Bezahlung. Es geht auch um Sicherheit.
Das Personal in einem Krankenhaus unterscheidet sich stark von dem in einem ASC. Während ein Krankenhaus über 24-Stunden-Ressourcen verfügt, kann ein ASC über Nacht Personal abbauen. Die meisten ASCs haben nach Stunden keinen Arzt vor Ort.
Wenn es nach Stunden zu Komplikationen kommt, ist es unwahrscheinlich, dass ein ASC über die richtigen Ressourcen und das entsprechende Personal verfügt, um diese zu verwalten. Dies kann die Überweisung eines Patienten in ein nahe gelegenes Krankenhaus erforderlich machen. Da die Versorgung in einem ASC auf einen 24-Stunden-Aufenthalt beschränkt ist, müsste der Patient auch in ein Krankenhaus gebracht werden, wenn ein Patient mehr Zeit für die Genesung benötigt.
Aus diesen Gründen müssen alle Eingriffe in der Liste Nur stationär in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass andere Operationen nicht in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Wenn eine Operation nicht auf der Liste der stationären Patienten und nicht im Anhang AA aufgeführt ist, muss sie auch in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
Vergleich von traditionellem Medicare mit Medicare Advantage
Traditionelle Medicare (Teil A und Teil B) und Medicare Advantage (Teil C) folgen unterschiedlichen Regeln. Während traditionelles Medicare alle oben beschriebenen Zahlungsrichtlinien befolgt, müssen Medicare Advantage-Pläne dies nicht tun. Sie können wählen, ob sie für Operationen stationär oder ambulant bezahlen möchten, d. H. Mehr oder weniger bezahlen, unabhängig davon, ob sie auf der Liste Nur für stationäre Patienten stehen. Dies könnte eine finanzielle Notlage für Sie darstellen.
Unabhängig von der Art Ihres Medicare-Plans muss eine Operation auf der Liste "Nur stationär" in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
Ein Medicare Advantage-Plan könnte Vorteile haben. Erwägen Sie eine Rehabilitationsbehandlung nach Ihrer Operation. Damit traditionelles Medicare einen Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung bezahlen kann, müssen Sie an mindestens drei aufeinander folgenden Tagen stationär aufgenommen worden sein. Medicare Advantage-Pläne haben die Möglichkeit, auf die Drei-Tage-Regel zu verzichten. Dies könnte Ihnen erhebliche Rehabilitationskosten ersparen, wenn Ihr Krankenhausaufenthalt kürzer ist.
Ein Wort von Verywell
Medicare behandelt nicht alle Operationen gleich. CMS erstellt jedes Jahr eine Liste nur für stationäre Operationen. Diese Verfahren werden automatisch für Teil A genehmigt und müssen in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Alle anderen Operationen, sofern keine Komplikationen vorliegen, werden von Teil B abgedeckt.
CMS veröffentlicht außerdem ein jährliches Addendum AA, in dem festgelegt ist, welche ambulanten (d. H. Nicht nur stationären) Eingriffe in ambulanten Chirurgiezentren durchgeführt werden können. Alle verbleibenden ambulanten Operationen müssen für alle Medicare-Patienten in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
Finden Sie im Voraus heraus, in welche Gruppe Ihr Eingriff fällt, damit Sie es besser planen und zusätzlichen Stress vermeiden können.
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