Die Vorabgenehmigung erfolgt, wenn Ihre Krankenkasse zustimmt, dass ein medizinischer Service, den Sie in Anspruch nehmen werden, medizinisch notwendig ist und unter die Bedingungen Ihrer Police fällt.
Adam Berry / Stringer / Getty ImagesEine Vorabgenehmigung, die auch als vorherige Autorisierung, Vorautorisierung oder Vorzertifizierung bezeichnet werden kann, bedeutet jedoch nicht, dass Ihr Versicherer garantiert, dass er für die Dienstleistung bezahlt - ein Anspruch muss noch erbracht werden, nachdem die Dienstleistung erbracht wurde, und Ansprüche geltend machen werden nicht garantiert bezahlt.
Wenn Ihr Versicherer für bestimmte Dienstleistungen eine Vorabgenehmigung benötigt und Sie eine dieser Leistungen ohne Vorabgenehmigung in Anspruch nehmen, kann Ihr Versicherer den Anspruch wegen fehlender Vorabgenehmigung ablehnen - auch wenn er sonst die Kosten übernommen hätte.
Dies bedeutet, dass Sie oder Ihr Arzt Ihren Versicherer kontaktieren müssen, um dessen Genehmigung zu erhaltenvor Pflege erhalten. Die Vorabgenehmigungsregeln variieren von Krankenversicherer zu Krankenversicherer. Je teurer die Dienstleistung, desto wahrscheinlicher ist es jedoch, dass der Versicherer eine Vorabgenehmigung benötigt. Dinge wie Operationen oder Krankenhausbesuche erfordern daher eher eine Vorabgenehmigung als ein einfacher Bürobesuch. Wenn Sie Zweifel haben, wenden Sie sich am besten an Ihre Versicherungsgesellschaft, bevor Sie eine medizinische Versorgung in Anspruch nehmen.
Wenn Sie von einem netzwerkinternen Arzt oder einer Einrichtung betreut werden, kann dieser normalerweise den Vorabgenehmigungsprozess in Ihrem Namen abschließen. Wenn Sie sich jedoch außerhalb des Netzwerks Ihres Plans befinden (und davon ausgehen, dass Ihr Plan einen Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt), müssen Sie den Vorabgenehmigungsprozess möglicherweise selbst organisieren. In beiden Fällen ist es am besten, sich vor Erhalt der Pflege bei Ihrem Versicherungsplan zu erkundigen, um sicherzustellen, dass alles, was mit Ihrer Vorabgenehmigung zu tun hat, wie erforderlich abgeschlossen wurde, da Sie derjenige sind, der letztendlich an der Rechnung hängen bleibt wenn ein Anspruch abgelehnt wird, weil keine Vorabgenehmigung vorliegt.
Auch bekannt als: Vorzertifizierung oder vorherige Genehmigung.
Es gibt mehrere Gründe, warum eine Krankenkasse eine Vorabgenehmigung benötigt. Sie wollen sicherstellen, dass:
1. Der Service oder das Medikament, das Sie anfordern, ist wirklich medizinisch notwendig (zum Beispiel können Medikamente, die normalerweise zur Behandlung kosmetischer Erkrankungen verwendet werden, tendenziell höhere Anforderungen an die vorherige Genehmigung haben, wobei der Versicherer sicherstellen muss, dass das Medikament vorhanden ist verschrieben, um eine medizinische und keine kosmetische Erkrankung zu behandeln).
2. Der Service oder das Medikament folgt den aktuellen Empfehlungen für das medizinische Problem, mit dem Sie sich befassen, und wirkt sich nicht negativ auf eine andere Behandlung oder ein anderes Medikament aus, das Sie erhalten.
3. Das Verfahren oder Medikament ist die wirtschaftlichste Behandlungsoption, die für Ihre Erkrankung verfügbar ist. Zum Beispiel behandeln Medikament C (billig) und Medikament E (teuer) beide Ihre Erkrankung. Wenn Ihr Arzt Medikament E verschreibt, möchte Ihr Gesundheitsplan möglicherweise wissen, warum Medikament C nicht genauso gut wirkt. Wenn Sie und Ihr Arzt nachweisen können, dass Medikament E im Allgemeinen oder für Ihre besonderen Umstände eine bessere Option ist, ist es möglicherweise vorab zugelassen. Wenn es keinen medizinischen Grund gibt, warum Medikament E dem billigeren Medikament C vorgezogen wurde, kann es sein, dass Ihr Gesundheitsplan die Zulassung von Medikament E verweigert oder dass Sie zuerst Medikament C ausprobieren und prüfen, ob es funktioniert. Wenn dies nicht der Fall ist, würden sie die Zulassung von Medikament E in Betracht ziehen. Dieser Ansatz, das billigere Medikament zuerst zu probieren, wird als Stufentherapie bezeichnet.
4. Der Dienst wird nicht dupliziert. Dies ist ein Problem, wenn mehrere Spezialisten an Ihrer Pflege beteiligt sind. Zum Beispiel kann Ihr Lungenarzt einen Brust-CT-Scan bestellen, ohne zu bemerken, dass Sie vor zwei Wochen einen Brust-CT von Ihrem Krebsarzt bestellt haben. In diesem Fall wird Ihr Versicherer den zweiten Scan erst vorautorisieren, wenn sichergestellt ist, dass Ihr Lungenarzt den Scan vor zwei Wochen gesehen hat und glaubt, dass ein zusätzlicher Scan erforderlich ist.
5. Ein laufender oder wiederkehrender Dienst hilft Ihnen tatsächlich. Wenn Sie beispielsweise seit drei Monaten Physiotherapie haben und für weitere drei Monate eine Genehmigung beantragen, hilft die Physiotherapie tatsächlich? Wenn Sie langsame, messbare Fortschritte erzielen, sind die zusätzlichen drei Monate möglicherweise vorautorisiert. Wenn Sie überhaupt keine Fortschritte machen oder wenn der PT Sie tatsächlich schlechter fühlen lässt, werden in Ihrem Gesundheitsplan möglicherweise keine weiteren PT-Sitzungen genehmigt, bis er mit Ihrem Arzt spricht, um besser zu verstehen, warum er oder sie weitere drei Monate davon hält PT wird Ihnen helfen.
Vorabgenehmigung und Verbraucherschutz
Die Vorabgenehmigung ist ein wichtiger Bestandteil der Kostenkontrolle und wird von den meisten Krankenversicherern verwendet, einschließlich öffentlicher Programme wie Medicaid und Medicare. Es gibt jedoch Vorschriften, die sicherstellen, dass Gesundheitspläne Anträge auf Vorabgenehmigung rechtzeitig bearbeiten. Nach den Bundesvorschriften (die für alle nicht-großväterlichen Pläne gelten) müssen Gesundheitspläne Vorabgenehmigungsentscheidungen innerhalb von 15 Tagen für nicht dringende Behandlungen und innerhalb von 72 Stunden für Verfahren oder Dienstleistungen treffen, die als dringend angesehen werden.
Und viele Staaten haben einen noch stärkeren Verbraucherschutz in Bezug auf Vorabgenehmigungsregeln für Gesundheitspläne. Beispielsweise hat Kentucky im Jahr 2019 Gesetze erlassen, nach denen Versicherer auf Vorabgenehmigungsanfragen innerhalb von 24 Stunden für dringende medizinische Bedürfnisse und innerhalb von fünf Tagen für nicht dringende Situationen reagieren müssen.
Die American Medical Association hat jedoch seit langem festgestellt, dass die Anforderungen an die Vorabgenehmigung "belastend und Hindernisse für die Bereitstellung der erforderlichen Patientenversorgung" sind. Im Jahr 2018 veröffentlichte die AMA zusammen mit mehreren anderen Organisationen, darunter Amerikas Krankenversicherungspläne (AHIP), eine Konsenserklärung zu Reformen des vorherigen Genehmigungssystems. Eine Ende 2018 durchgeführte Befragung von Ärzten ergab jedoch, dass die meisten Bestimmungen der Konsenserklärung zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf breiter Basis umgesetzt worden waren.
Und laut einer anderen neueren AMA-Erklärung war dies ab Mitte 2020 weiterhin der Fall. In der Erklärung der AMA wurde der Kongress aufgefordert, Maßnahmen zur Verbesserung der Transparenz und Standardisierung früherer Genehmigungen zu ergreifen, aber die von der AMA erwähnte Gesetzgebung, H.R.3107, wurde in der Legislaturperiode 2020 nicht aus dem Ausschuss ausgeschieden.
Die Verbesserung des vorherigen Autorisierungsprozesses ist weiterhin ein Problem, an dem die AMA und ihre Ärzte arbeiten. Es gibt Bedenken, dass die Anforderungen an die Vorabgenehmigung für Patienten und Ärzte belastend sind, die Patientenversorgung stören und nicht immer eindeutig sind (die Mehrheit der Ärzte berichtete, dass es "schwierig" sei, festzustellen, ob für eine bestimmte Behandlung eine vorherige Genehmigung erforderlich ist ).
Auf der anderen Seite müssen Krankenversicherer über Mechanismen verfügen, um die Ausgaben in Schach zu halten, und die Beseitigung der Vorabgenehmigungsanforderungen insgesamt kann möglicherweise zu Auslaufkosten führen, insbesondere für Dienstleistungen wie Bildgebung und Spezialarzneimittel. Die Interessengruppen arbeiten daran, einen soliden Mittelweg zu finden, bei dem die Patientenversorgung an erster Stelle steht. Derzeit ist die Vorabgenehmigung jedoch ein wesentlicher Bestandteil des US-amerikanischen Krankenversicherungssystems.
