In den Jahren seit Inkrafttreten des Affordable Care Act (ACA) wurde der Begriff "Benchmark-Plan" häufig verwendet. Es wird jedoch verwendet, um zwei sehr unterschiedliche Aspekte der gesetzlichen Bestimmungen zu beschreiben, die für die Verbraucher verwirrend sein können. Im Allgemeinen können Sie anhand des Kontexts bestimmen, auf welche Definition verwiesen wird, sofern Sie beide Arten von Benchmark-Plänen verstehen.
Der Benchmark-Plan bezieht sich auf:
- Der zweitniedrigste Silberplan an der Börse in jedem Bereich, auf dem einzelnen Versicherungsmarkt, OR
- Der Plan, den jeder Staat verwendet, um wesentliche gesundheitliche Vorteile innerhalb dieses Staates für Einzel- und Kleingruppenpläne zu definieren.
Dies sind zwei sehr unterschiedliche Konzepte, aber beide haben denselben Namen, was sicherlich zu Verwirrung führen kann. Lassen Sie uns einen Blick darauf werfen, wie jede Art von Benchmark-Plan funktioniert.
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Der zweitniedrigste Silberplan an der Börse
Für Personen, die Anspruch auf die Prämiensubventionen des ACA (Steuergutschriften) haben, basieren die Subventionsbeträge darauf, dass die Nachsubventionsprämie des zweitniedrigsten Silberplans zu einem festgelegten Prozentsatz des Einkommens des Teilnehmers gehalten wird. Dieser Plan mit den zweitniedrigsten Kosten wird als Benchmark-Plan bezeichnet.
Der Benchmark-Plan variiert von Gebiet zu Gebiet und von Jahr zu Jahr, da sein Status als Benchmark vollständig von seinem Preis im Vergleich zu den anderen in diesem Gebiet verfügbaren Silberplänen bestimmt wird. Innerhalb eines Staates kann es also mehrere verschiedene Benchmark-Pläne geben, wenn der Staat einen robusten Versicherungsmarkt hat, der von Ort zu Ort unterschiedlich ist, oder es kann einen einzigen Plan geben, der den Benchmark-Platz im ganzen Staat einnimmt, wenn der Staat einen einzigen Versicherer hat oder mehrere Versicherer mit einheitlichen Preisen im ganzen Staat.
Während der offenen Registrierung für die individuelle Marktabdeckung (1. November bis 15. Dezember in den meisten Staaten) können Verbraucher sehen, wie hoch die Kosten des Benchmark-Plans für das kommende Jahr sein werden. Sie werden auch sehen, welchen Betrag - falls vorhanden - der Teilnehmer an Prämienzuschüssen erhält, basierend auf den Kosten des Benchmark-Plans für diesen Teilnehmer, den Kosten des tatsächlichen Plans, den er kaufen möchte, und seinem Einkommen (und dem damit verbundenen Prozentsatz) von ihrem Einkommen, das sie voraussichtlich für den Benchmark-Plan zahlen würden - die Börse führt alle Berechnungen für Sie durch).
Der Benchmark-Plan kann von einem Jahr zum nächsten von einer anderen Versicherungsgesellschaft angeboten werden, da die Versicherer ihre Preise jedes Jahr ändern. Die Preise werden dann für das Jahr festgelegt, sodass sich der Benchmark-Plan in einem bestimmten Bereich erst im nächsten Jahr ändert, es sei denn, ein Versicherer verlässt den Markt zur Jahresmitte (dies ist selten, kommt jedoch gelegentlich vor, wie wir bei einigen gesehen haben die CO-OPs des ACA in den Jahren 2015 und 2016). Für das folgende Jahr können sich die Ranglisten der Versicherer auf der Preisskala jedoch ändern, da einige Versicherer ihre Tarife stärker erhöhen als andere, und einige ihre Tarife von einem Jahr zum nächsten senken.
Zu verstehen ist jedoch, dass Ihr Prämienzuschuss auf dem Betrag basiert, den Sie für den Kauf des Benchmark-Plans kosten würden. Mit dieser Subvention können Sie einen beliebigen Metallplan an der Börse kaufen. Sie müssen den Benchmark-Plan nicht kaufen, aber Ihr Prämienzuschuss ist unabhängig von Ihrem gewählten Plan gleich hoch (Ihr Prämienbetrag nach der Subvention variiert erheblich, je nachdem, welchen Plan Sie wählen).
Für 2020 sind die durchschnittlichen Benchmark-Prämien in den 38 Staaten, die HealthCare.gov verwenden, 4% niedriger als die durchschnittlichen Benchmark-Prämien für 2019. Es gibt erhebliche Unterschiede von Staat zu Staat, aber der durchschnittliche Gesamtpreis des Benchmark-Plans ist gesunken von 2019 bis 2020. Da die Prämiensubventionsbeträge an die Benchmark-Prämien gebunden sind, bedeutet dies, dass die durchschnittlichen Prämiensubventionen für 2020 geringer sind als 2019 (wiederum mit erheblichen Abweichungen von einem Staat zum anderen, sowohl in Bezug auf die tatsächlichen Subventionsbeträge als) sowie wie sie sich von 2019 bis 2020 verändert haben).
Staatliche Standards für wesentliche gesundheitliche Vorteile
Die andere Art von Benchmark-Plan ist der Referenzplan in jedem Staat, um zu bestimmen, welche Leistungen von Einzel- und Kleingruppenplänen in dem Staat abgedeckt werden. Alle Einzel- und Kleingruppenpläne - mit Datum des Inkrafttretens von 2014 oder später - müssen die zehn wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken (es gibt einen gewissen Spielraum für die pädiatrische Zahn- / Sehkraftversicherung, aber die anderen neun wesentlichen gesundheitlichen Vorteile müssen in alle ACA integriert werden). konforme Einzel- und Kleingruppenpläne). Und während Pläne für große Gruppen nicht die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken müssen, können sie keine wesentlichen jährlichen (lebenslangen) Dollar-Limits für wesentliche gesundheitliche Vorteile festlegen, die sie abdecken.
Daher ist es wichtig zu klären, was als wesentlicher Nutzen für die Gesundheit gilt. Der ACA definierte sie mit absichtlich breiten Strichen und behielt die Umrisse der zehn wesentlichen gesundheitlichen Vorteile bei Aufzählungspunkten bei, die auf eine halbe Seite passen würden. Das Gesetz stellte auch fest, dass das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste (HHS) die Aufgabe haben würde, sicherzustellen, dass die Deckung "dem Umfang der Leistungen entspricht, die im Rahmen eines typischen Arbeitgeberplans erbracht werden".
Von dort aus überließ es die Bundesregierung der HHS, die Details zu klären.HHS wiederum beauftragte jeden Staat mit der Festlegung eines Benchmark-Plans, der als Referenzplan für neue Einzel- und Kleingruppenpläne in diesem Staat verwendet werden sollte. Im Jahr 2012 veröffentlichte HHS eine Liste mit häufig gestellten Fragen zu Benchmark-Plänen, um die Staaten bei der Einhaltung des Prozesses zu unterstützen. 2015 wurden zusätzliche Leitlinien veröffentlicht. Die Staaten durften ihren Benchmark-Plan aus einer der folgenden vier Optionen auswählen ("größte" wird ermittelt basierend auf der Einschreibung):
- Einer der drei größten Kleingruppenpläne des Landes
- Einer der drei größten staatlichen Krankenversicherungspläne für Arbeitnehmer (Deckung für staatliche Arbeitnehmer)
- Einer der drei größten Krankenversicherungspläne für Bundesangestellte (FEHBP-Optionen für Bundesangestellte)
- Der größte Nicht-Medicaid-HMO-Plan, der auf dem kommerziellen Markt des Staates angeboten wird.
Die Idee war, dass jede dieser Optionen eine solide und robuste Deckung bietet und wahrscheinlich keine "Bare-Bones" -Deckung bietet, da sie Regierungsangestellten angeboten oder von einer beträchtlichen Anzahl von Unternehmen ausgewählt wurden, um ihre Mitarbeiter zu versichern.
Für die Jahre 2014 bis 2016 war der Benchmark-Plan ein Plan, der 2012 angeboten wurde (da zu diesem Zeitpunkt die Staaten ihre Benchmark-Pläne festlegten). Einige von ihnen mussten ergänzt werden, um sicherzustellen, dass sie alle EHBs abdecken, da die Pläne 2012 noch nicht ACA-konform sein mussten. Für die Jahre 2017 bis 2019 ist der Benchmark-Plan ein Plan, der 2014 angeboten wurde.
Ab 2020 bietet CMS gemäß den Bestimmungen in den Leistungs- und Zahlungsparametern von 2019 den Staaten mehr Flexibilität bei der Gestaltung ihrer EHB-Benchmark-Pläne. Ein Staat kann wählen, ob er den Benchmark-Plan eines anderen Staates als eigenen übernehmen oder verschiedene Segmente verschiedener Staaten einbeziehen möchte Benchmark-Pläne der Staaten zur Erstellung eines eigenen hybriden Benchmark-Plans. Darüber hinaus können Staaten jetzt jährlich einen neuen Benchmark-Plan auswählen oder entwerfen, anstatt den für 2017 abgeschlossenen Benchmark-Plan weiter verwenden zu müssen. Illinois hat seinen Benchmark-Plan für 2020 gemäß den neuen Regeln geändert, und South Dakota wird dies für tun 2021. Die anderen Staaten haben sich bisher entschieden, den von ihnen für 2017-2019 verwendeten Benchmark-Plan weiter zu verwenden.
Fast alle Staaten verwenden Kleingruppenpläne als Benchmark.
Einzelne Markt- und Kleingruppenpläne, die in einem Staat angeboten werden, müssen eine Deckung enthalten, die "im Wesentlichen gleich" den Vorteilen ist, die der vom Staat ausgewählte Benchmark-Plan bietet. Es besteht Kontinuität von einem Zustand zum anderen, da der ACA die allgemeinen Parameter für EHBs definiert hat. Aufgrund der unterschiedlichen staatlichen Benchmark-Pläne werden einige Dienstleistungen - wie die Behandlung von Unfruchtbarkeit - von Staat zu Staat unterschiedlich abgedeckt, basierend entweder auf den im Staat geltenden Mandaten oder auf den Unterschieden zwischen den Benchmark-Plänen eines Staates und einem anderen.
Ein Wort von Verywell
Wenn Sie jemanden über einen Benchmark-Plan in Bezug auf den ACA sprechen hören, können Sie anhand des Kontexts bestimmen, welche Art von Benchmark-Plan diskutiert wird.
Sprechen sie über den zweitniedrigsten Silberplan, der auf dem einzelnen Markt an der Börse angeboten wird, oder über den Plan, den ein bestimmter Staat ausgewählt hat, um als grundlegendes Leistungspaket zu dienen, in dem alle ACA-konformen Einzel- und Kleingruppenpläne enthalten sind der Staat basiert? Sobald Sie dies festgestellt haben, helfen Ihnen die obigen Details, die Diskussion zu verstehen.
