Wenn Staaten das EPSDT-Mandat von Medicaid nicht einhalten

Wenn es um die Betreuung von Kindern geht, definiert Medicaid, was erforderlich ist, um sie gesund zu halten. 1967 richtete die Bundesregierung das Programm für frühes und periodisches Screening, Diagnose und Behandlung (EPSDT) mit folgenden Auswirkungen ein:

• Frühes und regelmäßiges Screening: Jedes Kind hat Zugang zu vorbeugender und gesunder Pflege, die nach einem festgelegten Zeitplan erfolgt. Ziel ist es, Probleme frühzeitig zu erkennen, damit sie schneller behoben werden können. Die Dienstleistungen umfassen, ohne darauf beschränkt zu sein, Zahnpflege, Hörtests, Impfungen, Bleiscreening, Dienstleistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und Vision Screening.
• Diagnose: Für alle grenzwertigen oder positiven Screening-Tests erfordert EPSDT, dass Medicaid zusätzliche Tests durchführt, um eine Diagnose zu bestätigen.
• Behandlung: Für jede bestätigte Diagnose verlangt EPSDT, dass der Staat die notwendige Behandlung bezahlt, unabhängig davon, ob dieser Nutzen normalerweise nicht von Medicaid gedeckt wird.

EPSDT ist eine mandatierte Leistung, bei der die Vorsorge und das Wohlbefinden von Kindern im Vordergrund stehen. Es liegt in der Verantwortung jedes Staates, Kindern und Jugendlichen, die bis zum Alter von 21 Jahren am Medicaid-Programm teilnehmen, diesen Vorteil zu gewähren. Die Staaten können sich auch dafür entscheiden, es als Standard für die Betreuung von Kindern zu verwenden, die in ihr Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP) aufgenommen wurden. Einige Staaten verwenden jedoch einen anderen Standard für das CHIP-Programm.

Was Sie über CMS Form 416 wissen müssen

Die Staaten melden ihre Teilnahme und Einhaltung der EPSDT, indem sie jedes Jahr ein Formular mit dem Namen CMS Form 416 ausfüllen. Das Formular unterteilt die Medicaid-Bevölkerung in verschiedene Altersgruppen und fragt dann, wie viele dieser Kinder in diesem Jahr ein bestimmtes Screening oder eine bestimmte Behandlung erhalten haben.

Mit dem CMS-Formular 416 kann die Bundesregierung die Leistung jedes Landes verfolgen. Die Informationen könnten verwendet werden, um zu sehen, wo (oder ob) Staaten zurückfallen, und könnten eine Gelegenheit sein, sie zu Verbesserungen bei der Bereitstellung der erforderlichen Pflege zu führen. Das Problem ist, dass die Daten gesammelt, aber nicht optimal genutzt werden.

Wenn Staaten das CMS-Formular 416 nicht ausfüllen oder die EPSDT-Standards nicht erfüllen, werden sie von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) nicht bestraft.

Eine Verbesserung der EPSDT kommt nicht zustande, weil die Bundesregierung ihre Gesetze durchsetzt. Verbesserung entsteht, weil die Menschen für sich selbst eintreten. Gegen verschiedene Staaten wurde eine Reihe von Sammelklagen eingereicht, um die ihnen versprochene Sorgfalt zu fordern. Während die Bereiche EPSDT zu kurz gekommen sind, wurden in den Bereichen Zahnpflege, Blei-Screening und psychische Gesundheit die meisten rechtlichen Schritte unternommen.

Wo EPSDT in der Zahnpflege versagt

Ein gesunder Mund ist wichtig für die Aufrechterhaltung der richtigen Ernährung und des psychischen Wohlbefindens. Leider sind Zahnabszesse eines der häufigsten Probleme, mit denen Kinder konfrontiert sind.

Im Jahr 2014 erhielten nur 48% der berechtigten Medicaid-Kinder eine vorbeugende Zahnbehandlung, und als ein Problem festgestellt wurde, wurden nur 22% wegen dieser Erkrankung behandelt.

Selbst wenn Sie sich die Besten der Besten ansehen, mit allen Bundesstaaten und dem District of Columbia-Bericht, nur 13 Bundesstaaten - Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, South Carolina, Texas, Vermont und Washington - mit einer niedrigen Rate von 51 bis 62% für vorbeugende zahnärztliche Leistungen.

Bei der Behandlung sind die Zahlen noch weniger beeindruckend. Zu den Staaten mit der besten Leistung, deren Einhaltung zwischen 25 und 52% liegt, gehören Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington und West Virginia.

Wo EPSDT beim Lead-Screening fehlschlägt

Die Exposition gegenüber Blei kann schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben, die von Anämie bis hin zu Verhaltens- und neurologischen Störungen reichen. EPSDT verlangt, dass Kinder, die bei Medicaid eingeschrieben sind, im Alter von 12 Monaten und 24 Monaten auf Blei im Blut untersucht werden.

Leider haben weniger Staaten der Regierung die angeforderten Daten zur Verfügung gestellt, nachdem die Bundesfinanzierung für das Programm „Gesunde Häuser und Prävention von Bleivergiftungen“ des Zentrums für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten im Jahr 2012 abgeschlossen war.

Medicaid-Daten für 2015 zeigen, dass nur 38% der Kinder auf Blutbleispiegel untersucht wurden, wie dies im EPSDT-Mandat vorgeschrieben ist.

Das Nationale Komitee für Qualitätssicherung (NCQA), eine gemeinnützige Organisation, veröffentlichte Daten, nach denen nur 66% der bei Medicaid eingeschriebenen 2-jährigen Kinder in den letzten 2 Jahren auf Bleigehalte untersucht wurden.

Wo EPSDT in psychiatrischen Diensten versagt

Sobald ein Kind zwischen 6 und 20 Jahren wegen einer psychischen Erkrankung ins Krankenhaus eingeliefert wurde, ist der Zugang zu fortgesetzten Verhaltens- und psychischen Gesundheitsdiensten unerlässlich. EPSDT verlangt, dass diese Kinder innerhalb von 7 Tagen nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus nachuntersucht werden.

Im Jahr 2014 wurden durchschnittlich nur 44% der Kinder innerhalb von 7 Tagen und 65% innerhalb von 30 Tagen nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer psychischen Erkrankung nachuntersucht.

Zu den Staaten, die bei der 7-tägigen Nachuntersuchung mit 62 bis 76% an der Spitze der Klasse stehen, gehören Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island und Vermont, aber wenn es um die 30 geht -Tages-Follow-up, tauschen Sie Iowa gegen Indiana aus. Die letztere Gruppe erzielte eine Leistung von 78 bis 91%.

Viele Medikamente, insbesondere Stimulanzien, die zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen eingesetzt werden, haben Nebenwirkungen. EPSDT verlangt, dass Kinder, denen diese Medikamente verschrieben wurden, innerhalb von 30 Tagen nach Beginn der Medikation gesehen werden (Initiationsphase) und dass sie dann innerhalb der nächsten 9 Monate zweimal gesehen werden (Fortsetzung und Erhaltungsphase).

Für 2014 lag die durchschnittliche Erfolgsquote der Staaten in der Initiationsphase bei 44% und in der Fortsetzungs- und Wartungsphase bei 57%.

In der Initiationsphase erzielten Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon und Rhode Island sowie Vermont mit 53 bis 69% die höchste Leistung, während die Fortsetzungs- und Wartungsphase in Arkansas höhere Erfolgsraten von 63 bis 84% ​​erreichte , Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont und West Virginia.

Die Zukunft von Medicaid

EPSDT kämpft bereits. Die Staaten sind nicht in der Lage, die Betreuung zu gewährleisten, die Kinder aus einkommensschwachen Familien und Hintergründen benötigen und verdienen, und die Bundesregierung muss noch Maßnahmen ergreifen.

Es ist unwahrscheinlich, dass sich dieser Trend bald bessert.

Die Trump-Administration hat Bundesmittel für Medicaid im Fadenkreuz. Das vorgeschlagene amerikanische Gesundheitsgesetz, wie es im US-Repräsentantenhaus genannt wurde, hätte die Bundesfinanzierung von Medicaid über einen Zeitraum von 10 Jahren um 800 Milliarden US-Dollar gekürzt, was sich auf die Fähigkeit eines Staates ausgewirkt hätte, nicht nur EPSDT-Leistungen, sondern Medicaid-Leistungen insgesamt bereitzustellen. Obwohl diese Gesetzgebung, die später als Better Care Reconciliation Act bezeichnet wurde, im Senat keine Abstimmung fand, stellt sie einen Präzedenzfall für die Defundierung von Medicaid dar.An seiner Stelle kann ein anderes Gesetz vorgeschlagen werden.

Dies lässt die Amerikaner für sich selbst sorgen. Sammelklagen haben die Hände der Staaten gezwungen, das Richtige zu tun. Hier sind einige der bekannteren Klagen, die in den letzten Jahren ins Spiel gekommen sind.

• Emily Q. gegen Bonta (Kalifornien)
• Florida Pediatric Society / Das Florida Chapter der American Academy of Pediatrics gegen Levine (Florida)
• G. D. gegen Riley (Ohio)
• N.B. Norwood (Illinois)
• Salazar gegen den District of Columbia (District of Columbia)

Erwarten Sie angesichts der gefährdeten Finanzierung durch Medicaid in Zukunft weitere Sammelklagen.

Ein Wort von Verywell

Die Bundesregierung hat das EPSDT-Mandat festgelegt, um sicherzustellen, dass Kinder auf Medicaid eine wesentliche, qualitativ hochwertige Vorsorge erhalten. Es wird jedoch wenig unternommen, um sicherzustellen, dass die Staaten dieses Versprechen einhalten. Wenn Ihrem Kind die Betreuung unter Medicaid verweigert wird, machen Sie das Gesundheitsministerium Ihres Staates darauf aufmerksam. Wenn Sie weiterhin Mängel feststellen, liegt es möglicherweise in Ihrem Interesse, zu prüfen, ob es in Ihrem Bundesstaat eine Sammelklage gibt, um das Problem zu beheben.