Bei der Auswahl eines Gesundheitsplans während der offenen Registrierung sowie bei der Verwendung Ihres HMO nach der Registrierung ist es wichtig zu verstehen, was ein HMO ist und wie es funktioniert.
David P Hall / Getty ImagesWas ist ein HMO?
HMO steht fürOrganisation zur Erhaltung der Gesundheit, eine Art Managed-Care-Krankenversicherung. Wie der Name schon sagt, besteht eines der Hauptziele eines HMO darin, seine Mitglieder gesund zu halten. Ihr HMO würde lieber einen kleinen Geldbetrag im Voraus ausgeben, um Krankheiten vorzubeugen, als viel Geld später, während er versucht, sie zu behandeln.
Wenn Sie bereits an einer chronischen Erkrankung leiden, wird Ihr HMO versuchen, diese Erkrankung zu behandeln, um Sie so gesund wie möglich zu halten.
Laut der jährlichen Umfrage der Kaiser Family Foundation zu Gesundheitsleistungen hatten 19% der Arbeitnehmer mit von Arbeitgebern gesponserten Gesundheitsleistungen ab 2019 eine HMO-Deckung, gegenüber 44% der Arbeitnehmer, die durch PPOs (bevorzugte Anbieterorganisation) gedeckt waren. Dies ist eine andere Art von Managed-Care-Plan, der tendenziell teurer ist, aber mehr Freiheit und Flexibilität bietet.
Aber auf dem einzelnen Markt - dh bei Gesundheitsplänen, die Menschen selbst kaufen, anstatt sie über einen Arbeitgeber zu erhalten - sind HMOs (und EPAs oder exklusive Anbieterorganisationen) häufiger geworden, sodass PPOs daran arbeiten, Kosten einzudämmen. Die Art des verwalteten Plans, den Sie wahrscheinlich haben, hängt zu einem großen Teil davon ab, wie Sie Ihre Krankenversicherung abschließen.
Wie funktioniert es?
Werfen wir einen Blick darauf, was Sie über HMOs wissen müssen.
1. Sie müssen einen Hausarzt haben.
Ihr Hausarzt, normalerweise ein Hausarzt, Internist oder Kinderarzt, wird Ihr Hauptarzt sein und Ihre gesamte Versorgung koordinieren. Ihre Beziehung zu Ihrem Hausarzt ist in einem HMO sehr wichtig. Stellen Sie sicher, dass Sie sich bei ihm oder ihr wohl fühlen, oder wechseln Sie. Sie haben das Recht, Ihren eigenen Hausarzt zu wählen, solange er oder sie im HMO-Netzwerk ist. Wenn Sie selbst keine auswählen, wird Ihnen Ihr Versicherer eine zuweisen.
2. Ihr Hausarzt muss Sie wahrscheinlich für eine spezielle Behandlung überweisen.
Ihr Hausarzt wird derjenige sein, der entscheidet, ob Sie andere Arten von Pflege benötigen oder nicht, und eine Überweisung vornehmen muss, damit Sie diese erhalten. Beispiele sind ein Facharztbesuch, eine Physiotherapie oder medizinische Geräte wie ein Rollstuhl. Das Erfordernis einer Überweisung stellt sicher, dass die Behandlungen, Tests und Spezialbehandlungen, die Sie erhalten, medizinisch notwendig sind. Ohne Überweisung haben Sie keine Erlaubnis für diese Dienste und die HMO zahlt nicht für sie.
Der Vorteil dieses Systems besteht darin, dass Patienten weniger unnötige Leistungen erhalten. Der Nachteil ist jedoch, dass Patienten mehrere Anbieter aufsuchen müssen (sowohl einen Hausarzt als auch den Spezialisten) und für jeden Besuch Copays oder andere Kostenbeteiligungen zahlen müssen.
Die Anforderung, dass Sie von Ihrem PCP eine Überweisung erhalten, um einen Spezialisten aufzusuchen, ist ein langjähriges Merkmal von HMOs. Aber es ist keine in Stein gemeißelte Regel. Moderne HMOs haben diese Anforderung nicht immer, und Sie stellen möglicherweise fest, dass Sie in einem HMO eingeschrieben sind, mit dem Sie Spezialisten im Netzwerk ohne Überweisung sehen können. Lesen Sie wie immer das Kleingedruckte!
3. Sie müssen netzwerkinterne Anbieter verwenden.
Jedes HMO hat eine Liste von Gesundheitsdienstleistern, die sich in seinem Anbieternetzwerk befinden. Diese Anbieter decken eine breite Palette von Gesundheitsdiensten ab, darunter Ärzte, Spezialisten, Apotheken, Krankenhäuser, Labors, Röntgeneinrichtungen und Logopäden. Wenn Sie außerhalb des Netzwerks betreut werden, zahlt das HMO nicht dafür. du wirst stecken bleibendie gesamte Rechnung selbst bezahlen.
Ein versehentliches Verlassen der Netzwerkversorgung kann ein sehr teurer Fehler sein, wenn Sie ein HMO haben. Füllen Sie ein Rezept in einer Apotheke außerhalb des Netzwerks aus oder lassen Sie Ihre Blutuntersuchungen im falschen Labor durchführen, und Sie könnten eine Rechnung über Hunderte oder sogar Tausende von Dollar erhalten.
Es liegt in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter mit Ihrem HMO im Netzwerk sind. Und Sie können nicht davon ausgehen, dass dieses Labor, nur weil sich ein Labor in der Nähe Ihrer Arztpraxis befindet, mit Ihrem HMO vernetzt ist. Sie müssen überprüfen. Und manchmal behandeln Sie Anbieter außerhalb des Netzwerks, ohne dass Sie etwas davon wissen - zum Beispiel einen Assistenzchirurgen oder einen Anästhesisten.
Wenn Sie eine medizinische Behandlung planen, stellen Sie im Voraus viele Fragen, um sicherzustellen, dass sich alle Personen, die an Ihrer Pflege beteiligt sind, im Netzwerk Ihres HMO befinden.
Es gibt drei Ausnahmen von der Anforderung, im Netzwerk zu bleiben:
- Wahre Notfälle
- Das HMO verfügt nicht über einen Netzwerkanbieter für den von Ihnen benötigten Spezialdienst. Das ist selten. Wenn es Ihnen jedoch passiert, vereinbaren Sie die Spezialversorgung außerhalb des Netzwerks mit dem HMO - halten Sie Ihr HMO auf dem Laufenden.
- Wenn Sie HMO-Mitglied werden, befinden Sie sich mitten in einem komplexen Spezialbehandlungskurs, und Ihr Spezialist ist nicht Teil des HMO. Die meisten HMOs entscheiden von Fall zu Fall, ob Sie die Behandlung mit Ihrem derzeitigen Arzt beenden dürfen oder nicht.
4. Ihre Anforderungen an die Kostenteilung in einem HMO sind normalerweise niedrig - aber nicht immer.
Die Kostenteilung wie Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung wurde mit einem HMO in der Vergangenheit auf ein Minimum beschränkt. Einige von Arbeitgebern gesponserte HMOs erfordern keinen Selbstbehalt (oder einen minimalen Selbstbehalt) und verlangen für einige Dienstleistungen nur eine geringe Zuzahlung. Aufgrund ihrer geringen Kostenteilung und niedrigen Prämien gelten HMOs als eine der wirtschaftlichsten Krankenversicherungsoptionen.
Auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt, auf dem 2018 etwa 6% der US-Bevölkerung ihren Versicherungsschutz erhielten, haben HMOs jedoch tendenziell viel höhere Selbstbehalte und Auslagenkosten. In einigen Staaten sind die einzigen auf dem einzelnen Markt verfügbaren Pläne HMOs mit Selbstbehalten, die bis zu mehreren tausend Dollar erreichen. In den meisten Staaten gibt es auf dem einzelnen Markt tendenziell weniger Auswahlmöglichkeiten in Bezug auf Netzwerktypen (HMO, PPO, EPA oder POS) als auf dem vom Arbeitgeber gesponserten Markt, auf dem die Wahl des Netzwerkdesigns robuster bleibt.
HMO im Vergleich zu anderen Krankenversicherungstypen
Alle Arten von Managed-Care-Krankenversicherungen (die praktisch die gesamte private Deckung in den USA umfassen) haben einige Gemeinsamkeiten. Zum Beispiel zahlt kein Managed-Care-Gesundheitsplan für medizinisch nicht notwendige Pflege, und alle Managed-Care-Pläne verfügen über Mechanismen, mit denen sie herausfinden können, welche Pflege medizinisch notwendig ist und welche nicht.
Managed-Care-Pläne wie PPOs, EPOs und POS-Pläne unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht von HMOs. Einige zahlen für die Pflege außerhalb des Netzwerks, andere nicht (sie müssen alle, wenn es sich wirklich um einen Notfall handelt). Einige haben niedrige Anforderungen an die Kostenteilung, während andere hohe Selbstbehalte haben und eine erhebliche Mitversicherung erfordern. Einige benötigen einen Hausarzt, andere nicht.
