Als Donald Trump im November 2016 die Präsidentschaftswahlen gewann, war die Zukunft des Affordable Care Act (auch bekannt als Obamacare) plötzlich sehr ungewiss.
Dean Mitchell / Getty ImagesDer ACA hatte frühere Hürden genommen, darunter den Fall des Obersten Gerichtshofs 2012, in dem das individuelle Mandat des Gesetzes als verfassungsrechtlich eingestuft wurde (jedoch nicht die Anforderung, dass Staaten Medicaid erweitern müssen, um die vorhandenen Medicaid-Mittel beizubehalten), und den Fall des Obersten Gerichtshofs 2015, in dem der ACA tätig war Prämiensubventionen wurden in jedem Staat als legal eingestuft. Und natürlich gab es seit seinem Inkrafttreten eine Reihe von gesetzgeberischen Angriffen auf das Gesetz. Keines dieser Gesetze hatte jedoch dank des Vetostifts des damaligen Präsidenten Obama jemals eine echte Chance gehabt.
Ab dem 9. November 2016 sah es ganz anders aus. Mit einer republikanischen Mehrheit in beiden Kammern des Kongresses und einem Republikaner im Weißen Haus, der sich für eine Plattform zur Aufhebung des ACA direkt vor den Toren eingesetzt hatte, schien es kaum ein Ende zu geben Die GOP hat sieben Jahre lang versprochen, den ACA aufzuheben.
Der ACA ist jedoch eng in die Struktur unseres Krankenversicherungssystems eingebunden, und die Zahl der Krankenversicherten hat sich aufgrund des ACA um rund 20 Millionen erhöht (hauptsächlich durch die Expansion von Medicaid und die individuelle Marktabdeckung, obwohl einige noch jung sind Erwachsene, die im Rahmen der Krankenversicherung ihrer Eltern versichert sind). Das Aufheben und / oder Ersetzen des ACA hat sich als schwieriger erwiesen, als es zunächst erschien.
Was ist bisher passiert?
Im Januar, bevor Trump sein Amt antrat, verabschiedete der Kongress S.Con.Res.3, eine Haushaltsentschließung, die den Prozess der Aufhebung ausgabenbezogener Aspekte des ACA ins Rollen brachte. Die Resolution wies die Kongressausschüsse an, einen Versöhnungsentwurf auszuarbeiten, der zur Aufhebung oder Änderung von Teilen des ACA verwendet werden soll, die sich direkt auf den Bundeshaushalt auswirken (Versöhnungsentwürfe sind filibustersicher, daher benötigen sie nur eine einfache Mehrheit, um verabschiedet zu werden; sie sind begrenzt jedoch auf Bestimmungen, die sich direkt auf den Haushalt auswirken).
Anfang 2017 wurden mehrere Gesetze zur Nichtversöhnung im Zusammenhang mit dem ACA eingeführt, von denen jedoch keine zur Abstimmung gelangt ist. Das Versöhnungsgesetz, das sich aus der Haushaltsentschließung vom Januar ergab - dem American Health Care Act (AHCA) - wurde Anfang März eingeführt.
Aber nach 18 Tagen eiliger Verhandlungen und Änderungen in letzter Minute zogen Trump und der Sprecher des Repräsentantenhauses, Paul Ryan (R, Wisconsin), die Gesetzesvorlage Minuten vor einer geplanten Abstimmung im Repräsentantenhaus am 24. März. Kurz darauf gab Ryan eine kurze Pressekonferenz, auf der er sagte dass der ACA auf absehbare Zeit hier bleiben würde und dass die Republikaner zu anderen Punkten auf ihrer Tagesordnung übergehen würden.
Dieses Gefühl war jedoch nur von kurzer Dauer. Anfang der folgenden Woche bemerkte Ryan, dass die AHCA wieder auf dem Tisch lag. Der House Freedom Caucus, eine konservative Gruppe republikanischer Repräsentanten, hatte sich zusammen mit anderen Gesetzgebern am konservativen Ende des Spektrums stark für die Idee der Aufhebung des ACA eingesetzt und wollte nicht so schnell aufgeben.
Warum ist die AHCA beim ersten Mal gescheitert?
Republikaner haben eine Mehrheit im Haus, aber wenn mehr als 22 Republikaner mit ihrer Partei die Reihen brechen würden, würde die Maßnahme nicht erfolgreich sein. Während des Showdowns im März über die AHCA gab es mindestens 33 Republikaner, die die Gesetzgebung nicht unterstützten (Demokraten waren allgemein dagegen).
Aber diese 33 Republikaner waren sich in ihren Ansichten nicht einig; Sie hatten sehr unterschiedliche Gründe, sich der AHCA zu widersetzen. Am konservativen Ende des Spektrums waren die Mitglieder von Freedom Caucus der Ansicht, dass die Gesetzgebung bei der Aufhebung des ACA nicht weit genug gegangen sei, was sie gerne vollständig beseitigen würden (die Versöhnungsgesetzgebung könnte den ACA nicht vollständig aufheben, aber Freedom Caucus Die Mitglieder wollten einen Gesetzentwurf, der mindestens so robust ist wie HR3762, gegen den Präsident Obama 2016 ein Veto eingelegt hat.
Und am moderateren Ende des Spektrums machten sich die Gesetzgeber Sorgen über die Prognose des CBO, dass die nicht versicherte Bevölkerung in den nächsten zehn Jahren im Rahmen der AHCA um 24 Millionen Menschen wachsen würde, sowie über die Änderungen der AHCA bei der Erweiterung von Medicaid und der Finanzierung durch Medicaid durch den Bund.
Was passiert mit Runde 2?
Anfang April schienen die Republikaner des Repräsentantenhauses unter starker Beteiligung von Vizepräsident Mike Pence und HHS-Sekretär Tom Price kurz davor zu stehen, ihre geänderten Gesetze zu veröffentlichen, befanden sich jedoch noch in Verhandlungen über die Änderungen, die aufgenommen werden sollten.
Das Problem ergab sich aus der Tatsache, dass der republikanische Dissens in der ersten Runde sowohl von Gemäßigten als auch von Menschen am äußersten rechten Ende des politischen Spektrums kam. Änderungen, die eingeführt wurden, um Freedom Caucus-Mitglieder zu beschwichtigen, werden gemäßigte Republikaner mit Sicherheit entfremden und umgekehrt.
Zunächst schlugen die Staats- und Regierungschefs von Pence und den Republikanern vor, ein Verzichtsystem aufzunehmen, mit dem die Staaten die wesentlichen Anforderungen an die Gesundheitsleistungen des ACA und das Verbot des ACA, die Krankenkassenprämien auf die Krankengeschichte der Antragsteller zu stützen, ändern könnten. Die Mitglieder von Freedom Caucus möchten, dass die Staaten in der Lage sind, ihre eigenen wesentlichen Gesundheitsleistungen zu definieren, um den Umfang der Krankenversicherung zu verringern. Sie wollen auch die derzeitige Praxis beseitigen, dass gesunde und kranke Teilnehmer die gleichen Prämien zahlen.
Im Rahmen des ACA können die Prämien je nach Alter (mit einem Verhältnis von 3: 1 für ältere Teilnehmer gegenüber jüngeren Teilnehmern), Tabakkonsum (mit einem Verhältnis von bis zu 1,5: 1) und Postleitzahl variieren. Die Krankengeschichte eines Bewerbers ist jedoch nicht Teil der Gleichung.
Vor 2014 konnten Krankenkassen in den meisten Bundesstaaten die Krankengeschichte der Antragsteller überprüfen und diese Informationen zur Ermittlung der Prämien verwenden. Sie könnten Anträge auch sofort ablehnen, wenn die bereits bestehenden Bedingungen ernst genug wären. Die für die AHCA vorgeschlagenen Änderungen würden es den Versicherern nicht ermöglichen, Antragsteller aufgrund ihrer Krankengeschichte abzulehnen. Kritiker stellten jedoch fest, dass eine drastische Erhöhung der Prämien für kranke Antragsteller den Schutz des ACA für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen im Wesentlichen aufheben würde. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein Staat auch die wesentlichen Anforderungen an die Gesundheitsleistungen des ACA ändern würde, da ein Antragsteller möglicherweise feststellt, dass seine bereits bestehenden Bedingungen technisch "abgedeckt" sind, der Plan jedoch keine Leistungen im erforderlichen Versorgungsbereich erbringt.
Um gemäßigte Republikaner zu beschwichtigen, wurde auch ein alternativer Vorschlag unterbreitet. Es würde den Staaten Ausnahmeregelungen für die Änderung wesentlicher gesundheitlicher Vorteile und des Premium-Altersverhältnisses des ACA ermöglichen (ältere Antragsteller würden also bis zu fünfmal so viel wie jüngere Antragsteller berechnet, anstatt dreimal), aber es würde nicht zulassen, dass die Prämien darauf basieren Krankengeschichte der Bewerber.
Bis zum 5. April hatte die Ungleichheit zwischen den beiden Vorschlägen dazu geführt, dass die Gespräche zumindest vorübergehend zusammenbrachen. Mitglieder von House Freedom Caucus möchten nicht ohne die Zusicherung fortfahren, dass die Staaten die Versicherer wieder in die Lage versetzen können, das medizinische Underwriting zur Festsetzung von Prämien zu verwenden, da sie der Ansicht sind, dass dies der Schlüssel zur Senkung der Prämien für die Mehrheit der Bevölkerung ist (d. H. diejenigen, die keine bereits bestehenden Bedingungen haben).
Und am anderen Ende des Spektrums glauben gemäßigte Republikaner, dass eine Rückkehr zu Prämien auf der Grundlage der Krankengeschichte im Wesentlichen den Schutz des ACA für Menschen mit bereits bestehenden Erkrankungen aufheben würde, was eine der beliebtesten Bestimmungen des Gesetzes ist.
Der Gesetzgeber hat vorgeschlagen, Geld, das in der AHCA für Staaten bereitgestellt wurde, zur Stabilisierung ihrer Versicherungsmärkte zu verwenden und es stattdessen für die Wiederherstellung von Hochrisikopools einzusetzen. Diese Hochrisikopools würden Personen mit bereits bestehenden Bedingungen abdecken, die aus dem privaten Markt herausgepreist werden, wenn die Prämien vom Gesundheitszustand der Teilnehmer abhängen. 35 Staaten hatten vor dem ACA Hochrisikopools und waren in der Regel unterfinanziert. Eine Rückkehr zu Hochrisikopools als Lösung ist umstritten und würde weitaus mehr Mittel erfordern als die in der Vergangenheit erhaltenen Pools.
Was machen wir jetzt?
Obwohl Trump und Pence angedeutet haben, dass bald eine Einigung erzielt wird, scheinen die Verhandlungen noch lange nicht abgeschlossen zu sein, und es wurden keine öffentlich zugänglichen Änderungen am Text der AHCA vorgenommen. Die Verhandlungen könnten fortgesetzt werden, aber es kann sein, dass es für beide Enden der republikanischen Delegation einfach nicht genug Mittel gibt, um sich auf einen Weg nach vorne zu einigen.
Wenn kein Gesetz zur Aufhebung oder Änderung des ACA verabschiedet wird, bleibt es das Gesetz des Landes. Ihre Zukunft hängt jedoch stark von den Maßnahmen ab, die die Trump-Administration ergreifen kann.
Die Versicherer stellen seit Monaten fest, dass einige Marktstabilisierungsmaßnahmen ergriffen werden müssen, um 2018 weiterhin Deckung zu bieten. Zwei Versicherer - Humana und Iowas Wellmark - haben bereits angekündigt, dass sie nicht am ACA teilnehmen werden. konformer Einzelmarkt im nächsten Jahr, und andere könnten nachziehen, wenn sie der Meinung sind, dass es zu viel Unsicherheit darüber gibt, was als nächstes passiert.
Haus v. Preis: Die Klage auf Kostenbeteiligung
Die Subventionen der ACA zur Kostenteilung sind derzeit Gegenstand einer Klage (House gegen Price, ehemals House gegen Burwell), die 2014 von den Republikanern des Hauses eingereicht wurde. Die Gesetzgeber (zu denen ironischerweise Tom Price gehörte, der zuvor den 6. Bezirk Georgiens im Repräsentantenhaus vertrat von Trump nominiert zu werden, um HHS zu leiten, wo er jetzt der Angeklagte in dem Fall ist) argumentieren, dass die Kostenteilungssubventionen illegal finanziert werden, da das Geld nicht gesetzlich zugewiesen wurde. Ihre Klage hatte ihre Berechtigung, und ein Bezirksrichter entschied im Mai 2016 zu ihren Gunsten.
Die Obama-Regierung legte Berufung ein, wodurch die Kostenbeteiligungssubventionen in der Zwischenzeit an die Versicherer weiterflossen. Dann, nachdem Trump die Wahl gewonnen hatte, baten die Republikaner des Hauses darum, den Fall zurückzustellen, während sie die Zukunft des ACA aussortierten.
Wenn die Republikaner des Hauses den Fall fallen lassen oder wenn der Kongress beschließt, Gesetze zur angemessenen Finanzierung von Subventionen zur Kostenteilung zu verabschieden, würde das Problem des Hauses gegen den Preis verschwinden. Wenn andererseits die Trump-Administration den von der Obama-Administration eingeleiteten Appell fallen lassen würde, würde der einzelne Markt einen weitgehenden Zusammenbruch erleben (Versicherer haben in ihren Verträgen mit HealthCare.gov eine Fluchtklausel, die es ihnen ermöglicht, den Austausch bei Kosten zu verlassen -sharing-Subventionen entfallen).
Marktstabilisierungsbemühungen
Im Februar 2017 schlug HHS eine Reihe von Regeländerungen vor, um den einzelnen Markt zu stabilisieren. Gleichzeitig hat Trumps erste Anordnung, die Bundesbehörden anzuweisen, bei der Durchsetzung des ACA nachsichtig zu sein, den gegenteiligen Effekt.
Beispielsweise hatte das IRS geplant, die Verarbeitung von Steuererklärungen für 2016 in Bezug auf das individuelle Mandat des ACA strenger zu gestalten. Aber nach der Anordnung der Exekutive haben sie diesbezüglich den Kurs umgekehrt und verarbeiten Retouren auf die gleiche Weise wie in den Vorjahren. Alles, was dazu dient, das individuelle Mandat zu schwächen, schwächt letztendlich die Stabilität der Versicherungsmärkte, da weniger gesunde Menschen in den Versicherungsschutz aufgenommen werden.
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